Меню Закрыть

Заболевания желчевыводящих путей

https://cdn.medme.pl/zdjecie/5220,840,440,1/Diagnostyka+i+leczenie+chor%C3%B3b+dr%C3%B3g+%C5%BC%C3%B3%C5%82ciowych.jpg

Заболевания желчевыводящих путей — симптомы, диагностика, лечение

DДиагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей имеют важное значение для правильного функционирования пищеварительной системы. Исследование основано на визуализации, лабораторных и эндоскопических исследованиях. Однако лечение зависит от типа заболевания. Представляем описание методов диагностики и лечения наиболее часто встречающихся заболеваний желчевыводящих путей.

https://cdn.medme.pl/zdjecie/5220,840,440,1/Diagnostyka+i+leczenie+chor%C3%B3b+dr%C3%B3g+%C5%BC%C3%B3%C5%82ciowych.jpg

Желчные пути — что это?

Вещество, называемое желчью , очень необходимо в процессе пищеварения . Он способствует перевариванию жиров в желудочно-кишечном тракте за счет их эмульгирования. Он вырабатывается в печени, откуда попадает в двенадцатиперстную кишку, первый сегмент тонкой кишки, через тонкие протоки — желчные протоки. Хотя желчные протоки относительно небольшие по размеру, заболевания желчи могут иметь серьезные последствия из-за блокировки оттока желчи.

Желчевыводящие пути начинаются в печени. Из сети крошечных, соединяющихся друг с другом, со временем образуются два канальца, которые сливаются в один общий печеночный проток. Двигаясь дальше, он соединяется с альвеолярным протоком, выходящим из желчного пузыря — местом, где хранится желчь. Соединение этих двух протоков создает общий желчный проток, который входит в двенадцатиперстную кишку в месте, называемом большим сосочком или сосочком Фатера, в основании которого находится сфинктер, который открывается, когда пища попадает в двенадцатиперстную кишку, позволяя желчи стекать.

Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей

Лечение заболеваний желчевыводящих путей проводится в основном хирургами , иногда в сотрудничестве со специалистами по внутренним болезням и радиологами .

Мочекаменная болезнь

Как и в желчном пузыре, камни (первичные камни) могут образовываться в желчных протоках или переходить туда из желчного пузыря (вторичные). Речь идет тогда о желчнокаменной болезни или холедохолитиазе . У больных холедохолитиазом 95% больных страдают желчнокаменной болезнью. При этом возникают следующие симптомы:

  • боль в правом подреберье,
  • желтуха,
  • легкое изменение цвета стула
  • темная моча,
  • зудящая кожа
  • иногда жар.

Дуральные камни лечат хирургическим путем . Метод, который позволяет выздороветь примерно у 90% пациентов, — это EWCP со сфинктеротомией. Отверстие общего желчного протока, ведущее к двенадцатиперстной кишке, расширяется за счет разреза сфинктера сосочка Фатера (сфинктеротомия). Затем через это расширенное отверстие в желчные протоки вводится специальная корзина (так называемая корзина Дормии), с помощью которой удаляются отложения, блокирующие отток желчи. Большие камни, которые трудно удалить сразу, распадаются на более мелкие (механическая литотрипсия). Он заключается в улавливании большого осадка в рычагах стальной корзины (модификация корзины Dormia), введенном через канал эндоскопа, и его разбивании на более мелкие части путем зажима корзины.

Другие методы литотрипсии включают:

  1. электрогидравлическая литотрипсия (разрушение отложений ударной волной, создаваемой зондом, введенным в желчные протоки)
  2. экстракторно-пористый (генерация ультразвуковых волн, разрушающих отложения).

Желтуха

Желтуха вызывается желчными камнями, забивающими сосок Фатера. Это называется механическая желтуха. Закрытие отверстия оттока желчи приводит к ее скоплению в общем желчном протоке. Иногда он может рассосаться сам по себе, поскольку камень отступает в желчные протоки и разблокирует отток желчи. Это не следует рассматривать как ремиссию болезни, а только отсрочку ее во время следующего симптоматического эпизода. Желтуха, изменение цвета мочи и стула являются результатом биохимических изменений, происходящих в организме во время застоя желчи.

Важные выводы о природе желтухи можно сделать на основании лабораторных исследований . Параметры: ALAT, AST, ALP, GGTP увеличены в несколько раз. Наблюдается повышение активности фермента амилазы в сыворотке крови и повышение концентрации билирубина — гипербилирубинемия, интенсивность которой связана со степенью непроходимости желчных протоков. Из визуализационных исследований применимо следующее:

  • Ультразвук,
  • компьютерная томография ,
  • EWCP,
  • EUS
  • MRCP,
Читайте так же:  Отравление парацетамолом

для диагностики необязательно выполнять все вышеперечисленные анализы.

Желчные кисты

Наиболее распространенный тип кисты как у детей, так и у взрослых представляет собой одиночное мешковидное расширение, расположенное на общем или общем желчном пути печени . Другие, более редкие варианты представлены как:

  • единичные дивертикулы общего желчного протока,
  • множественное расширение желчных протоков снаружи или внутри печени (последнее известно как болезнь Кароли).

При выборе метода лечения важна точная классификация типа кисты.

В 30% случаев кисты желчных путей выявляются в детском возрасте . Они могут проявляться:

  • боль
  • желтуха,
  • сопротивление в эпигастрии при пальпации (особенно большие кисты внепеченочных желчных протоков).

Некоторые кисты протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при визуализации брюшной полости, выполняемой по другим причинам. Симптомы могут незначительно отличаться в зависимости от возраста, желтуха чаще встречается у детей, у взрослых кисты могут сосуществовать с желчнокаменной болезнью или желчным пузырем, тогда симптомы могут зависеть от сопутствующей мочекаменной болезни.

Ультразвуковое исследование брюшной полости имеет большое значение в диагностике кист . У большинства пациентов можно визуализировать расположение кисты и ее размер с помощью ультразвука . Результаты компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии позволяют точно оценить кисту и ее окружение.

Осложнения, которые могут возникнуть при кистах желчных путей, включают:

  • портальная гипертензия,
  • желчекаменная болезнь
  • воспаление желчных протоков,
  • острый панкреатит ,
  • воспаление абсцессов печени
  • рак желчных протоков.

Лечение заключается в иссечении кисты и сращении оставшихся фрагментов желчных протоков. Таким способом лечат почти все кисты, за исключением интрамуральных кист двенадцатиперстной кишки (в устье общего желчного протока), этот тип кисты лечится марсупиализацией с рассечением сфинктера сосочка Фатера.

Рак желчных протоков

Заболеваемость раком желчных протоков составляет 1-2 случая на 100 000 человек в год. Мужчины болеют гораздо чаще женщин , обычно это люди старше 65 лет .

Факторы, предрасполагающие к развитию рака желчных протоков, помимо пола и возраста:

  • хронический холангит,
  • врожденные нарушения развития тракта,
  • желчекаменная болезнь,
  • доброкачественные желчные опухоли,
  • курение
  • химические вещества, такие как асбест, диоксид тория, фенилы,
  • наличие паразитов, обитающих в желчном протоке (особенно из скопления сосальщиков).

Более высокая заболеваемость раком желчных протоков в Азии объясняется более высоким числом инфицированных этими паразитами, чем в других регионах.

Чаще всего опухоль располагается в внепеченочных желчных протоках, чаще всего в воротах печени (так называемые опухоли Клацкина). Реже новообразование возникает в средней или конечной (около двенадцатиперстной кишки) части общего желчного протока.

Наиболее частый симптом примерно в 90% случаев — желтуха . Немного меньше пациентов, около 2/3, жалуются на кожный зуд . Боль в животе возникает у пациентов, у которых рак находится во внутрипеченочном тракте. Эта боль тупая, постоянная и локализуется в правом подреберье. Почти половина пациентов замечают похудание. Медицинский осмотр иногда показывает увеличенную печень, очень редкую опухоль в правом подреберье. Когда рак расположен в желчных протоках рядом со ртом двенадцатиперстной кишки, обследование может показать увеличенный безболезненный желчный пузырь — это называется Симптом Курвуазье.

Симптомы рака желчных протоков не очень специфичны, особенно на ранних стадиях заболевания. Это приводит к задержке постановки диагноза, когда появляется желтуха, раковый процесс уже запущен (желтуха и кожный зуд являются следствием непроходимости желчных протоков и препятствия оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку).

Читайте так же:  Стеноз сонной артерии

В лабораторных исследованиях аномалии являются следствием застоя желчи и касаются билирубина (его уровень в сыворотке крови повышен), ферментов печени:

  • ALP,
  • ALT ,
  • ASP,
  • ГГТФ (повышение активности).

Также может увеличиваться концентрация онкомаркеров CEA и CA19-9.

Результаты визуализационных тестов очень важны:

  • Ультразвук ,
  • компьютерная томография (КТ),
  • магнитно-резонансная томография.

Ультразвук может показать расширение желчных протоков, что говорит о том, что опухоль закрывает просвет, особенно когда желчные камни не видны. Компьютерная томография оценивает распространение опухоли, метастазирование и степень инфильтрации. MRCP показывает сужение и расширение желчных протоков, а также размер самой опухоли. Обследование, на основании которого ставится окончательный диагноз, — это гистопатологическое исследование.

Единственное лечение , дающее шанс на выздоровление, — это удаление опухоли. К сожалению, в большинстве случаев к моменту постановки диагноза рак уже находится на поздней стадии, что делает невозможным его удаление. Хирургическое лечение определяется локализацией опухоли. В случае опухоли внутрипеченочных желчных путей удаляются соответствующие сегменты печени (гемигепатэктомия). Когда рак поражает желчные протоки за пределами печени, они и окружающие лимфатические узлы удаляются .

При вовлечении протока рядом с его выходом в двенадцатиперстную кишку выполняется панкреатодуоденэктомия (удаление двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока и головки поджелудочной железы с соответствующим анастомозом). Использование лучевой терапии и химиотерапии точно не определено. В некоторых центрах их используют после операции, чтобы снизить риск рецидива. Однако увеличения продолжительности жизни пациентов, лечившихся таким образом, не наблюдалось.

Паллиативное лечение используется для пациентов, которые из-за стадии рака не подходят для операции Он направлен на максимальное улучшение качества жизни пациента и облегчение симптомов заболевания: боли, желтухи и кожного зуда. Чтобы открыть желчные протоки и облегчить отток желчи, их дренируют, а во время процедуры EWCP вставляют протез, расширяющий свет. Боль снимается ненаркотическими и наркотическими обезболивающими.

Прогноз очень плохой . Время выживания после постановки диагноза зависит от локализации опухоли. Если опухоль находится во внепеченочных желчных путях, пятилетняя выживаемость составляет 20-30%. При внутрипеченочной локализации рака выживаемость после постановки диагноза не превышает 30 месяцев, а зачастую и 12 месяцев.

Заболевания желчевыводящих путей — исследования

1. Ультразвуковое исследование ( УЗИ брюшной полости ) имеет меньшее применение в диагностике холедохолитиаза по сравнению с камнями желчного пузыря. Если в последнем отложения можно визуализировать примерно у 95% пациентов, то в случае холедохолитиаза это возможно только у 25% пациентов, поэтому невозможность визуализировать камни в желчных протоках на УЗИ не исключает их наличия. Здесь очень важен опыт специалиста по УЗИ — чем он больше, тем больше процент правильных диагнозов.

Иногда косвенные симптомы холедохолитиаза, такие как расширение желчного протока, помогают в установлении диагноза. Эндоскопическая ультрасонография (EUS) позволяет визуализировать конкременты в дистальной части желчного протока. Однако этот метод не является широко доступным.

2. С помощью компьютерной томографии можно обнаружить кальцинированные отложения в желчных протоках. EWCP отличается наибольшей способностью выявлять болезни. Однако из-за риска осложнений количество EWCP в настоящее время сокращается, и использование этого метода ограничено только в качестве диагностического теста. Магнитно-резонансная томография желчных путей (магнитно-резонансная холангиография, ЯМР-холангиография, MRCP) — это тест, который позволяет неинвазивно оценивать желчные протоки с такой же чувствительностью и специфичностью, что и EWCP.

Читайте так же:  Грыжа белой линии

3. Эндоскопическая ретроградная ретроградная холангиопанкреатография (EWCP, иногда используются аббревиатуры ERCP или ERCP — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ) — это одновременно диагностический тест и терапевтическая процедура, позволяющая провести эндоскопическое лечение желчного протока. Это метод, сочетающий эндоскопическое обследование с рентгенологическим обследованием. Обследование проводится с помощью дуоденоскопа — гибкого эндоскопа для эндоскопии двенадцатиперстной кишки в специальном кабинете, оборудованном рентгеновским аппаратом со зрительной дорожкой.

Обследование проводится пациенту, лежащему на левом боку. Раньше для облегчения обследования и уменьшения дискомфорта пациента в горло вводили седативные средства и местные анестетики для подавления рвотного рефлекса во время введения эндоскопа. В настоящее время все чаще применяется общая анестезия.

Дуоденоскоп вводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку. Когда визуализируется сосок Фатера, положение пациента меняется — его перемещают к животу с левой стороны. Затем через канал дуоденоскопа в двенадцатиперстную кишку вводится катетер , который затем вводится через сосочек Фатера в желчевыводящие пути. Через катетер вводится контраст (специальный краситель, который позволяет визуализировать желчевыводящие пути на рентгеновском снимке).

После того, как желчные протоки наполняются контрастом, проводится серия рентгеновских снимков, которые визуализируют желчные протоки и проток поджелудочной железы. Экзаменатор оценивает такие элементы, как форма, ширина, очертание и степень наполнения желчных и панкреатических протоков. Например, камень в желчных протоках проявится потерей контраста. Поскольку сосочек Фатера также является точкой выхода в двенадцатиперстную кишку панкреатического канала, EWCP также позволяет диагностировать пути оттока сока поджелудочной железы.

Показания для внедрения EWCP включают:

  • текущее возникновение или история желтухи,
  • боль после предыдущей операции на желчных путях,
  • подозрение на рак поджелудочной железы
  • внезапное начало диабета,
  • рецидивирующий панкреатит.

EWCP — это обследование с риском осложнений, в т.ч. острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение или перфорация. По этой причине EWCP используется все реже и в качестве диагностического метода, и его использование ограничивается случаями, когда требуется эндоскопическая операция на желчных путях.

4. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография ( MRCP ), также называемая холангио-ЯМР, представляет собой относительно недавно внедренное неинвазивное исследование желчных протоков. Это МРТ , пациент не подвергается рентгеновскому облучению и не требует контрастирования.

Из-за большей безопасности и аналогичной точности обследование все чаще используется в тех случаях, когда пациенту требуется только визуализация желчных путей без эндоскопической операции на дорогах. С MRCP вы можете визуализировать:

  • анатомические аномалии желчевыводящих путей,
  • камни внутри дорог
  • обследование точно фиксирует наличие, причину и степень их непроходимости.

Это полезно в случаях, когда пациенты перенесли операцию, при которой были удалены фрагменты общего желчного протока и наложены анастомозы, при подозрении на кисты или дивертикулы, то есть при наличии противопоказаний для EWCP. В отличие от EWCP, cholangioNMR позволяет визуализировать дороги за препятствием, которое закрывает их свет (например, желчный камень).

5. Чрескожная холангиография — это метод визуализации желчных путей, заключающийся в введении контраста после прокола печени специальной иглой через оболочку тела. Подготовка пациента к процедуре аналогична подготовке к биопсии печени. Под контролем ультразвука производится пункция печени, и игла вводит контрастное вещество в желчные протоки. Затем делается рентген, на котором видны желчные протоки благодаря введению контрастного вещества.

 

Похожие записи