Now Reading
Надпочечниковая недостаточность
Dark Light

Надпочечниковая недостаточность

https://cdn.medme.pl/zdjecie/5349,840,440,1/Niedoczynno%C5%9B%C4%87+kory+nadnerczy.jpg

Надпочечниковая недостаточность — симптомы, диета, лечение

Надпочечниковая недостаточность принимает две формы: первичную — болезнь Аддисона и вторичную. Проявляется в: потере аппетита, тошноте, слабости и необходимости есть соленую пищу. К этим симптомам нельзя относиться легкомысленно, так как невылеченная надпочечниковая недостаточность может привести к надпочечниковому кризу, что является прямой угрозой для жизни.

https://ml-clinic.ru/zdjecie/5349,840,440,1/Niedoczynno%C5%9B%C4%87+kory+nadnerczy.jpg

Надпочечниковая недостаточность — это состояние, при котором в нашем организме циркулирует слишком мало кортизола, альдостерона и андрогенов. В России наиболее частой причиной недостаточности надпочечников является аутоиммунное поражение этих желез.

Надпочечники — функции

Надпочечники — это два небольших пирамидальных органа, расположенных наверху почек. Они принадлежат к так называемым эндокринные железы.

Эндокринные железы вырабатывают определенные вещества (называемые гормонами) , которые секретируются непосредственно в кровь. Благодаря этому они разносятся по нашему телу. Клетки имеют рецепторы или «точки захвата» гормонов. После того, как гормон связывается с рецептором, клетка получает информацию о том, как работать.

Надпочечники состоят из двух частей: коры и мозгового вещества. Катехоламины, такие как адреналин, норадреналин и дофамин, производятся в мозговом веществе надпочечников. Они отвечают, помимо прочего, за поддержание нормального кровяного давления и частоты сердечных сокращений.

Кора надпочечников делится на следующие слои:

  • клубочковый (внешний) слой продуцирует альдостерон (так называемый минералокортикоид),
  • полосатый слой (средний) производит кортизол и кортизон (так называемые глюкокортикоиды),
  • ретикулярный (внутренний) слой вырабатывает андрогены (то есть мужские половые гормоны): дегидропиандостерон (ДГЭА), андростендион и тестостерон.

Гормоны коры надпочечников относятся к так называемым стероидные гормоны. Холестерин необходим для их производства. Гормоны коры надпочечников необходимы для правильного функционирования нашего организма, потому что они выполняют множество важных функций.

Гормоны коры надпочечников

1. Альдостерон отвечает за поддержание достаточного количества воды в нашем организме. Он также регулирует концентрацию электролитов в крови: натрия (снижает его потерю с мочой) и калия (вызывает его удаление из организма). В результате он обеспечивает надлежащее кровенаполнение артерий и вен и поддержание адекватного кровяного давления. Альдостерон выделяется, когда в организме мало жидкости (например, из-за кровотечения или рвоты) или из-за высокого уровня калия в крови.

2. Кортизол и кортизон регулируют метаболизм нашего тела, влияют на метаболизм белков, жиров и сахара . Они увеличивают расщепление белков в мышцах и усиливают их производство в печени. Они также вызывают повышенное накопление глюкозы в тканях в виде так называемого гликоген.Благодаря этому в организме создаются определенные запасы энергии. В меньшей степени, чем альдостерон, они задерживают натрий и воду в организме, но их избыток может привести к развитию гипертонии. Глицерикоиды повышают аппетит (их повышенное количество может вызвать ожирение), они необходимы для правильной работы мозга. Они влияют на способность к концентрации и способность учиться. Кортизол также регулирует работу нашей иммунной системы. Он подавляет образование лимфоцитов (лейкоцитов), уменьшает продолжающееся воспаление.

Андрогены производятся в надпочечниках как мужчин, так и женщин. Они отвечают за рост волос в подмышках и на лобке.

Надпочечники — выработка гормонов

Производство гормонов надпочечников подлежит сложному регулированию. В головном мозге есть 2 важных органа: гипофиз и гипоталамус. Они играют роль «охранников»:

  • гипофиз контролирует работу желез внутренней секреции (щитовидной железы, надпочечников, яичек и яичников),
  • гипоталамус контролирует гипофиз.

Гипоталамус производит кортиколиберин (CRH), а гипофиз вырабатывает адренокортикотропин (АКТГ). Производство АКТГ увеличивается, когда в организме заканчивается кортизол. CRH стимулирует гипофиз к выработке АКТГ. АКТГ, в свою очередь, стимулирует кору надпочечников вырабатывать кортизол и, в меньшей степени, альдостерон и андрогены. Повышение концентрации кортизола подавляет секрецию как АКТГ, так и CRH. Благодаря этому в нашем организме циркулирует столько кортизола, сколько необходимо для его правильного функционирования.

Если пациент длительно принимает глюкокортикоидные препараты (например, Энкортон, Преднизон) для лечения, например, аутоиммунных заболеваний, это может привести к подавлению секреции АКТГ гипофизом. При внезапном прекращении приема этих препаратов кортизол надпочечников не вырабатывается (временно блокируется) и развиваются симптомы надпочечниковой недостаточности. Затем мы имеем дело с так называемыми вторичная надпочечниковая недостаточность . Чтобы избежать этого осложнения, все стероиды следует отменять постепенно. Это дает гипофизу время для выработки АКТГ.

Секреция кортизола подвержена ежедневным колебаниям. Самый высокий он утром (около 6.00-8.00 часов). Это необходимо для подготовки тела к повседневной деятельности. Самая низкая концентрация наблюдается ночью (полночь), когда человек засыпает. Когда возникает стрессовая ситуация (например, нервозность, инфекция или операция), организм увеличивает выработку кортизола. По этой причине кортизол называют «гормоном стресса». Благодаря ему в стрессовых ситуациях организм готов бороться и справляться с нестандартными ситуациями.

Надпочечниковая недостаточность — формы заболевания

Надпочечниковая недостаточность — это состояние, при котором в нашем организме циркулирует слишком мало кортизола, альдостерона и андрогенов. Есть два типа надпочечниковой недостаточности:

1. Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) — поражение затрагивает сам кору.

2. Вторичная надпочечниковая недостаточность — вызванная снижением выработки АКТГ (возникает в результате повреждения гипофиза, например, травмы, рака, кровотечения или приема стероидов).

У пациентов с аутоиммунным поражением надпочечников могут быть разрушены и другие эндокринные железы. Тогда мы имеем дело с синдромом аутоиммунного полигонуса (APS) . Есть 2 типа АПС:

  • APS I: симптомы начинаются уже в детстве, помимо болезни Аддисона могут быть гипопаратиреоз, гипотиреоз , резистентные к лечению микозы слизистых оболочек и кожи,  алопеция и другие.
  • APS II: развивается у взрослых, болезнь Аддисона может сопровождаться диабетом I типа, болезнью Хашимото и витилиго .
Читайте так же:  Слабая сперма

Полигландулярный гипотиреоз вызывается нарушением работы генов, регулирующих нашу иммунную систему. Они могут встречаться у разных членов одной семьи.

Надпочечниковая недостаточность — причины

Первичная надпочечниковая недостаточность — заболевание редко. Женщины страдают от этого чаще. Обычно это происходит между 3-м и 4-м десятилетием жизни. Мы выделяем следующие причины болезни Аддисона.

1. Аутоиммунитет — сейчас это самая частая причина болезни Аддисона (80-90% случаев), организм начинает вырабатывать антитела против ферментов, ответственных за выработку гормонов коры надпочечников. Антитела стимулируют приток лейкоцитов и других клеток в кору надпочечников. Развивается воспаление. Это приводит к постепенному повреждению органов и снижению выработки гормонов.

2. Туберкулез и другие инфекционные заболевания (микоз органов, цитомегаловирусная инфекция у больных СПИДом) — микроорганизмы проникают в надпочечники, вызывают воспаление и повреждение органов.

3. Неопластические метастазы (рак легких, почки, лимфомы) — неправильно делящиеся неопластические клетки разрушают нормальные клетки коры надпочечников.

4. Нарушения обмена веществ (например, гемохроматоз) — накопление определенных веществ, которые не выводятся из нашего организма, повреждает кору надпочечников.

5. Врожденный (врожденная гиперплазия надпочечников) — недостаток определенных ферментов, необходимых для выработки гормонов надпочечников, препятствует их синтезу, дефект рецептора АКТГ в клетках коры надпочечников — кора надпочечников не реагирует на присутствие АКТГ в крови.

6. Лекарственное воздействие — использование некоторых лекарств (митомана, гепарина, кетоконазола) может временно блокировать синтез гормонов коры надпочечников.

Надпочечниковая недостаточность — факторы риска

Существует несколько задокументированных факторов риска болезни Аддисона, но окончательная причина до сих пор неизвестна.

Факторы риска включают:

  • Наличие родственника (родителей, братьев и сестер, бабушек и дедушек), которые также страдают болезнью Аддисона или другим аутоиммунным заболеванием.
  • Другое аутоиммунное заболевание, например диабет I типа, гипопитуитаризм, паратиреоз, болезнь Хашимото или Грейвса , пернициозная анемия и мышечная слабость ( миастения ).

Приведенные выше данные показывают, что определенные гены, присутствующие в данной семье и у данного пациента, могут быть ответственны за развитие болезни. К другим факторам риска относятся:

  • перенесенные травмы брюшной полости,
  • операции на надпочечниках (например, удаление опухоли),
  • лечение антикоагулянтами (может привести к кровоизлиянию в надпочечник).

Симптомы надпочечниковой недостаточности

Следующие симптомы, наблюдаемые пациентом и его родственниками, могут свидетельствовать о возникновении надпочечниковой недостаточности:

  • Пациент испытывает постоянное чувство слабости, быстро утомляется при физических нагрузках, ощущает боли в мышцах и суставах.
  • Пациент может испытывать эпизоды обморока, особенно после быстрого перехода из положения лежа в положение стоя (известное как ортостатическая гипотензия).
  • У него снижен аппетит, он худеет.
  • Возможна тошнота, рвота.
  • У больного жидкий стул.
  • Артериальное давление понижено.
  • Больной ощущает потребность в соленой пище.
  • Кожа пациента становится более темной (особенно на солнечных участках).
  • У вас есть коричневые пятна на локтях, линиях сгибов на руках и тыльной стороне кистей рук, а также на слизистых оболочках.

Вышеуказанные симптомы могут ухудшиться в стрессовых ситуациях, таких как:

  • большие физические нагрузки,
  • инфекционное заболевание,
  • травма, повреждение,
  • операция.

Мы говорим о субклинической недостаточности надпочечников в ситуации, когда вышеперечисленные симптомы проявляются только в вышеупомянутых стрессовых состояниях. После того, как стрессовый фактор утихает, они исчезают. Субклиническая недостаточность надпочечников обычно предшествует развитию выраженного (явного) гипоадренокортицизма.

Кризис надпочечников

Очень серьезным осложнением надпочечниковой недостаточности является возникновение так называемого надпочечниковый кризис . Кризис надпочечников — это состояние, при котором в вашем организме внезапно заканчивается кортизол. Есть несколько причин, которые могут привести к кризу надпочечников. Они включают:

  • Возникновение стрессовой ситуации у пациентов, у которых еще не диагностирована хроническая надпочечниковая недостаточность. Кризис надпочечников — первый симптом их болезни. Внезапное увеличение потребности в стероидах не было покрыто их выработкой корой надпочечников и спровоцировало симптомы болезни.
  • Стрессовая ситуация у пациента, пролеченного по поводу хронической надпочечниковой недостаточности, который не принял дополнительную дозу препарата (см. Лечение ).
  • Внезапное прекращение приема стероидных препаратов (например, энкортона, преднизона).
  • Внезапное повреждение надпочечников в результате случайной травмы, сепсисного кровотечения или во время лечения антикоагулянтами.

ВНИМАНИЕ! Помните, что надпочечниковый кризис требует неотложной медицинской помощи. Поэтому очень важно, чтобы и пациент, и его семья могли быстро распознать тревожные симптомы и позвать на помощь.

Симптомы надпочечникового криза

Геральдические симптомы (предупреждающие о возможности криза надпочечников) включают:

  • потеря аппетита
  • тошнота,
  • слабость и недомогание,
  • мышечные боли,
  • повышение температуры тела.

Симптомы криза надпочечников включают:

  • нарастающее чувство слабости,
  • боль в мышцах и животе,
  • тошнота, рвота,
  • понос
  • прогрессирующее падение артериального давления,
  • нарушение сознания и трудности в установлении контакта с пациентом.

Надпочечниковая недостаточность — визит к врачу

Пациенту, который замечает тревожные симптомы, которые могут указывать на гиперактивность щитовидной железы, следует обратиться к эндокринологу. Конечно, лучше всего начать с посещения вашего терапевта, который направит вас к специалисту.

В начале визита врач соберет подробную историю болезни:

  • спросит о начале недугов,
  • их характер,
  • степень тяжести (перед визитом стоит вспомнить, когда именно появились первые симптомы и как они менялись с течением времени).

Тогда ему потребуется информация о:

  • другие заболевания, которыми страдает пациент,
  • операции, которые он перенес в прошлом,
  • принимаемые в настоящее время лекарства (это касается только долгосрочных лекарств — если их много, составьте список заранее)
  • употреблял стимуляторы (алкоголь, сигареты, наркотики),
  • аллергия,
  • семейные заболевания (родители, братья и сестры, бабушки и дедушки) — особенно заболевания щитовидной железы.
  • воздействие высоких доз йода, который может содержаться в дезинфицирующих средствах (например, йоде), в антиаритмических препаратах (амиодарон) и в радиологических контрастных веществах (используемых, например, во время коронарной ангиографии — визуализации коронарных сосудов).
Читайте так же:  Кишечная непроходимость

Не забывайте сообщать врачу обо всем, что вас беспокоит в данный момент. Такие симптомы как:

  • изменение аппетита
  • проблемы с прохождением стула и мочи (например, необходимость чаще ходить в туалет)
  • возникающие трудности с засыпанием
  • чрезмерная сонливость.

Собрав интервью, врач приступит к обследованию пациента. Вначале он проведет общий осмотр:

  • лимфатический узел,
  • живот,
  • осмотрит кожу,
  • слизистые оболочки (смотрит в горло),
  • слушает сердце и легкие,
  • измеряет давление и частоту сердечных сокращений,
  • проверит силу и напряжение мышц.

После того, как будет поставлен окончательный диагноз, он назначит соответствующее лечение.

Надпочечниковая недостаточность — исследования

Диагностика почечной недостаточности коркового вещества включает:

  • лабораторные анализы (гормональные и другие),
  • визуализирующие тесты (КТ, МРТ).

Гормональные тесты необходимы для оценки функции коры надпочечников. Они включают:

1. Измерение концентрации кортизола и АКТГ в крови утром. В случае первичной надпочечниковой недостаточности концентрация кортизола будет снижена (<110 нмоль / л), а концентрация АКТГ будет увеличена (> 13,3 пмоль / л), потому что гипофиз пытается стимулировать кору надпочечников для производства кортизола. В ситуации, когда концентрация АКТГ повышена, а кортизол все еще находится в пределах нормы, мы говорим о субклинической надпочечниковой недостаточности.

2. Тест резерва надпочечников.проводится в неоднозначных случаях, позволяет различать первичную и вторичную надпочечниковую недостаточность. Он заключается во введении Synacthen (т.е. искусственного АКТГ) внутримышечно каждые 12 часов в течение двух дней. В это время ежедневно собирается моча (пациент должен помочиться в емкость). Затем концентрация кортизола и продукта его превращения (17-OHCS) в моче оценивается путем сравнения с концентрациями в моче, собранными до начала теста. Результаты могут быть следующими: повышение концентрации кортизола и 17-OHCS более чем в 4 раза свидетельствует о правильном функционировании коры надпочечников. Увеличение в 2-4 раза подтверждает диагноз вторичной недостаточности надпочечников (вызванной недостатком АКТГ). С другой стороны, менее чем в 2 раза указывает на первичную недостаточность надпочечников, вызванную поражением органа.

3. Также возможно проведение так называемых краткая проба с Синктеном , заключающаяся в однократном введении препарата. Концентрация кортизола в сыворотке затем оценивается через 30, 60 и 120 минут и сравнивается со значениями, измеренными до введения лекарства. Если в каком-либо из измерений мы обнаружим концентрацию кортизола, превышающую 540 нмоль / л, мы можем исключить первичную недостаточность коркового вещества почек.

4. Для подтверждения наличия вторичной недостаточности надпочечников мы можем выполнить так называемую тест на стимуляцию с использованием CRH . Тест заключается во внутривенном введении искусственной ЦРБ. Затем оценивают концентрацию АКТГ (через 15, 30, 60 и 90 минут) и кортизола (через 30, 60, 90 и 120 минут) и сравнивают со значениями до введения CRH. В нормальных условиях уровень АКТГ увеличивается примерно в 2-4 раза, а кортизола — более чем на 10 мкг / дл. Отсутствие изменений уровня гормонов после стимуляции КРГ подтверждает вторичную недостаточность надпочечников.

5. Снижены уровни альдостерона, андоростендиона и ДГЭА.

Стимуляционные пробы полностью безопасны для пациента, побочные эффекты практически отсутствуют, за исключением аллергических реакций (в виде покраснения кожи и боли в месте инъекции), но они встречаются очень редко.

Во время первого посещения врач также назначит основные анализы крови, такие как анализ крови, уровень электролитов, уровень глюкозы и биохимические тесты . При наличии надпочечниковой недостаточности возможны следующие отклонения от нормы:

  • изменение количества и типов лейкоцитов — наблюдается повышение концентрации лимфоцитов, эозинофилов и уменьшение количества нейтрофилов,
  • у вас высокий уровень калия (гиперкалиемия) и низкий уровень натрия (гипонатриемия),
  • может быть гипогликемия с понижением уровня глюкозы в крови).

Ваш врач может также назначить визуализацию . Они особенно важны при поиске причин вторичной недостаточности надпочечников. Для этого выполняются:

  • компьютерная томография (КТ)
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) головы.

Это позволит вам визуализировать структуру гипофиза и увидеть его аномалии, такие как опухоли или продолжающееся воспаление. Томографию брюшной полости также можно использовать для оценки структуры надпочечников (она покажет, например, кальцификаты после туберкулеза ). Однако это не обязательно для диагностики недостаточности надпочечников.

Надпочечниковая недостаточность — лечение

Лечение недостаточности коры надпочечников заключается в приеме гормонов на всю оставшуюся жизнь пациента. После определения подходящих доз препаратов терапия полностью безопасна для пациента и не укорачивает его жизнь. Мы используем следующие лекарственные препараты:

1. Глюкокортикоиды — наиболее часто применяемый препарат гидрокортизон для приема внутрь. Во время лечения мы стараемся воссоздать циркадный ритм кортизола. Поэтому пациенту следует принимать препарат в два приема (утром и около 15:00) или в три приема (утром, в 13:00 и примерно в 18:00). Наивысшую дозу следует принимать утром. При оптимальной дозировке препарата он не вызывает побочных эффектов. Прием слишком высоких доз может привести к появлению симптомов избытка стероидных гормонов:

  • ожирение  (особенно абдоминальное),
  • лицо становится круглым («полнолуние»),
  • повышается артериальное давление ,
  • на коже появляются растяжки и  прыщи,
  • нарушения менструального цикла могут возникать у женщин
Читайте так же:  Тендинит

. Если у пациента наблюдаются указанные выше побочные эффекты, ему следует немедленно обратиться к врачу для изменения дозировки препарата!

Пациент должен быть проинструктирован, как справляться со стрессовыми ситуациями (упражнения, болезнь, травмы), в этом случае необходимо увеличить или принять дополнительную дозу препарата. В случае рвоты и диареи (может ограничить всасывание препарата) гидрокортизон следует вводить внутримышечно.

Если вам поставили диагноз субклинической недостаточности надпочечников, ваш врач может порекомендовать прием препарата при возникновении стрессовой ситуации для вашего организма. В этом случае нет необходимости постоянно принимать гидрокортизон.

2. Минералокортикоиды — используется флудрокоризон (Кортинефф), принимаемый один раз в день утром. В начале лечения важно определить дозу, подходящую именно вам. При приеме флудрокортизона могут возникать такие побочные эффекты, как:

  • припухлость
  • гипертония,
  • Сердечная аритмия.

Если коррекция дозы не позволяет устранить вышеуказанные нежелательные эффекты, лечение следует прекратить.

3. Андрогены — ДГЭА (биостерон) вводят однократно после завтрака. Он используется особенно у мужчин (в более низких дозах у женщин). Улучшает настроение и увеличивает половое влечение.

Надпочечниковая недостаточность — жизнь с болезнью

Основная причина болезни Аддисона еще не открыта, поэтому мы не знаем, как предотвратить начало болезни. Пациенты, которые страдают каким-либо аутоиммунным заболеванием или имеют родственников, страдающих этими заболеваниями, должны быть внимательны к симптомам надпочечниковой недостаточности. В случае появления тревожных симптомов (даже если они не являются серьезными) следует обратиться к врачу. Врач не в состоянии остановить развитие болезни, но, начав лечение раньше, можно предотвратить серьезные симптомы. Благодаря этому можно избежать возникновения опасного осложнения — криза надпочечников.

Надпочечниковая недостаточность, за редким исключением (лекарственная недостаточность), является хроническим заболеванием, которое будет сопровождать пациента всю оставшуюся жизнь. Следует помнить, что лечение болезни Аддисона соответствующими дозами лекарств не сокращает выживаемость пациента.

Поэтому в случае надпочечниковой недостаточности решающее значение имеет правильная дозировка лекарств. Пациенту следует выработать привычку регулярно принимать гидрокортизон, флудрокортизон и, при необходимости, ДГЭА. Забывание любой дозы лекарства (особенно гидрокортизона и флудрокортизона) может привести к кризу надпочечников и неминуемой угрозе для жизни.

Не менее важно изменять дозы препаратов в зависимости от активности и состояния пациента. Определенные ситуации требуют увеличения суточной дозы препарата. Они включают:

  • Умеренный стресс — пациенту следует дополнительно принять 10-30 мг гидрокртизона.
  • Большие физические нагрузки — дополнительно принять 5-10 мг гидрокортизона (перед началом физических нагрузок).
  • Заражение (например, флегмона, простуда) с повышением температуры — суточную дозу следует увеличить в 2-3 раза (при прежнем графике приема — 2 или 3 раза в день).

Если самостоятельное увеличение дозы препарата не предотвратило развитие симптомов надпочечниковой недостаточности (слабость, падение давления, боли в мышцах и др.), Необходимо немедленно обратиться к врачу. Возможно, потребуется ввести препарат другим путем (внутривенно, внутримышечно).

Во время лечения пациент набирается опыта, знакомится со своим телом и может легко оценить, какая дополнительная доза препарата необходима. Помните: если вы сомневаетесь или не знаете, что делать, немедленно обратитесь к врачу!

В Западной Европе и США пациенты, страдающие болезнью Аддисона, носят карточку или браслет с информацией о заболевании, которым они страдают . Благодаря этому в случае потери сознания человек, оказывающий помощь (врач, фельдшер), будет знать, что в первую очередь учитывать (криз надпочечников) и какое лечение следует проводить (вводить гидрокортизон).

Все пациенты, страдающие болезнью Аддисона, должны регулярно проверять свой вес и измерять кровяное давление . Лучше всего записывать результаты в специальный блокнот. В результате могут быть быстро обнаружены симптомы дефицита (падение давления, потеря веса), а также избыток стероидных гормонов (повышение давления и веса).

Надпочечниковая недостаточность — диета

При надпочечниковой недостаточности лечение в домашних условиях основано на правильном питании. Прежде всего, пациенту следует потреблять достаточное количество соли (она содержит натрий, который в случае недостаточности надпочечников чрезмерно выводится с мочой). В стрессовых для организма ситуациях следует увеличивать суточную дозу соли. Большое количество соли содержится в следующих продуктах:

  • копченая рыба,
  • консервированные продукты,
  • мясное ассорти (особенно колбасы),
  • кетчуп,
  • сыры (Эдам, Гауда, Тильзит, голубой и плавленый).

Рацион пациента с болезнью Аддисона, особенно в начале лечения, должен быть богат белками и углеводами (эти вещества терялись при дефиците стероидных гормонов). К продуктам с высоким содержанием белка относятся:

  • молоко и продукты из него,
  • яйца
  • мясо, желательно нежирное (рыба, птица, телятина, говядина),
  • соевые бобы
  • фасоль и другие бобовые.

Продукты, содержащие много углеводов, — это в основном растительные продукты, такие как:

  • злаки (пшеница, овес, рожь),
  • рис,
  • картофель,
  • бобовые.

Конечно, любая сбалансированная диета должна обеспечивать количество калорий, соответствующее вашему полу, возрасту и типу работы. Оптимальное питание — 5-разовое питание, желательно в обычное время.

 

What's Your Reaction?
Excited
0
Happy
0
In Love
0
Not Sure
0
Silly
0