Меню Закрыть

Хроническая обструктивная болезнь легких

https://cdn.medme.pl/zdjecie/5442,840,440,1/Przewlek%C5%82a+obturacyjna+choroba+p%C5%82uc.jpg

Содержание

Хроническая обструктивная болезнь легких — симптомы, лечение

П.Хроническая обструктивная болезнь легких — неизлечимое заболевание, наиболее частой причиной которого является курение. К основным симптомам заболевания относятся: одышка, хронический кашель и выделение мокроты. Если у пациента развиваются апноэ и рвота, немедленно вызовите скорую помощь. Какие анализы проведет пульмонолог и как лечить ХОБЛ?

https://cdn.medme.pl/zdjecie/5442,840,440,1/Przewlek%C5%82a+obturacyjna+choroba+p%C5%82uc.jpg

ХОБЛ — хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся сужением просвета бронхов. Это результат воспалительной реакции на вредные факторы, важнейшим из которых является табачный дым.

Хроническая обструктивная болезнь легких и астма

Что отличает это заболевание от астмы (которая также вызывает сужение бронхов в ответ на воспалительные агенты), так это неполная обратимость сужения после лечения бронхолитиками.

Хроническая обструктивная болезнь легких включает:

  • хронический бронхит ,
  • эмфизема .

Заболеваемость ХОБЛ

Каждый десятый поляк после 40 лет страдает ХОБЛ. Заболеваемость мужчин и женщин одинакова. У людей старше 45 лет хроническая обструктивная болезнь легких является четвертой или пятой причиной смерти.

Хроническая обструктивная болезнь легких — причины и факторы риска

Причина ХОБЛ — поражение легких, вызванное: хроническим бронхитом и эмфиземой.

  1. Хронический бронхит вызывается вредными факторами, попадающими в легкие при вдыхании.
  2. Эмфизема — то есть разрушение альвеолярных стенок с образованием полостей, заполненных воздухом, что вызывает затруднения газообмена.

Около 90% случаев ХОБЛ вызваны курением и являются наиболее важным фактором риска. Курение сигарет является наиболее патогенным. Курительные трубки и сигары также вызывают болезни, но в меньшей степени. Пассивное вдыхание табачного дыма также является патогеном.

Кроме того, вредными факторами являются:

  • профессиональное воздействие пыли и вредных веществ,
  • загрязнение воздуха,
  • пребывание в плохо вентилируемых помещениях.

Дополнительно на развитие болезни влияют отдельные факторы, такие как:

  • генетические факторы,
  • генетический дефицит α1-антитрипсина (белка, блокирующего фермент, разрушающий волокна паренхимы легких),
  • неспецифическая гиперреактивность бронхов,
  • низкий вес при рождении,
  • рецидивирующие респираторные инфекции в детстве

Если у человека старше 40 лет наблюдаются вышеупомянутые симптомы, это может указывать на хроническую обструктивную болезнь легких . Вам следует обратиться к врачу, чтобы он объяснил причины ваших симптомов . Вы можете посетить своего семейного врача или терапевта, который при необходимости направит вас к пульмонологу.

Хроническая обструктивная болезнь легких — классификация по симптомам

1. Легкая

  • хронический кашель с выделением мокроты,
  • функция легких сохранила ОФВ1 на уровне 80% и более.

2. Умеренный

  • хронический кашель с выделением большого количества мокроты,
  • одышка, усиливающаяся при выполнении упражнений
  • эпизоды обострения болезни,
  • ОФВ1 50% -79%.

3. Тяжелая

  • хронический кашель с большим количеством отхаркивающей мокроты
  • одышка,
  • потеря веса,
  • ОФВ1 30-49%,
  • рецидивирующие обострения болезни.

4. Очень тяжелый

  • хронический кашель с большим количеством отхаркивающей мокроты
  • одышка,
  • потеря веса,
  • цианоз кожных покровов: губ, пальцев рук,
  • отек ног
  • ощущение распирания в животе,
  • повторяющиеся обострения опасных для жизни заболеваний,
  • ОФВ1 <или = 30%.

Симптомы ХОБЛ

Пациенты сообщили:

  • хронический кашель
  • отхаркивание мокроты — самое обильное утром, после пробуждения,
  • одышка — сначала при физических нагрузках, позже по мере прогрессирования заболевания может появиться одышка в покое.

Заявлено врачом в исследовании:

  • длительный выдох,
  • приглушенный шум пузырей
  • чрезмерно заметный выступ,
  • снижение дыхательной подвижности диафрагмы,
  • положение груди на вдохе,
  • при аускультации грудной клетки: наличие хрипов и хрипов,
  • в спирометрии снижение индекса Тиффно (FEV1 / VC): объем форсированного выдоха за одну секунду.

Людей с ХОБЛ можно разделить на две группы:

Это так называемые:

  • «Голубые сапоги»: пациенты со сниженной оксигенацией крови испытывают менее выраженную одышку, относительно хорошо переносят физические нагрузки. Заболевание у этих пациентов приводит к пороку сердца в виде хронической правожелудочковой недостаточности. Развитая сердечная недостаточность может привести к летальному исходу,
  • «Розовые хрипы»: у этих пациентов оксигенация крови остается нормальной из-за усиленного респираторного возбуждения (учащенное дыхание). Пациент испытывает постоянную одышку и плохо переносит физические нагрузки. Стадия обострения может привести к острой дыхательной недостаточности и летальному исходу.

Хроническая обструктивная болезнь легких — Скорая помощь

Когда вызывать скорую помощь?

Звоните в скорую помощь (999 или 112) в любое время:

  • апноэ,
  • умеренная или сильная одышка, проблемы с дыханием
  • новая боль в груди , давящая, сдавливающая, усиливающаяся при нагрузке и не зависящая от дыхания или других симптомов сердечного приступа,
  • рвота с последующим чувством слабости, как будто вы собираетесь потерять сознание .
Читайте так же:  Кислородный концентратор

Немедленно обратитесь к врачу или в отделение неотложной помощи, если вы заметили:

  • кровохарканье — при большом количестве крови в отхаркивающем средстве,
  • внезапная, быстро усиливающаяся одышка или хрипы
  • новая боль в груди
  • кашель более сильный, чем обычно, особенно если вы заметили больше или изменили цвет мокроты,
  • отек ног или живота или нарастание существующего отека,
  • температура> 38 ° C,
  • симптомы гриппа.

Если такие симптомы как:

  • кашель,
  • откашливание мокроты,
  • одышка

внезапно обостриться, это могло быть обострением вашего состояния. Быстрое лечение может предотвратить госпитализацию.

Хроническая обструктивная болезнь легких — когда вернуться к врачу

Обратитесь к врачу на прием, если:

  • препарат, который работал до сих пор, перестал приносить улучшение,
  • ваши симптомы постепенно ухудшаются, и вы в последнее время не обращались к врачу
  • у вас простуда и: лихорадка длится более 2–3 дней, вы испытываете одышку, которая постепенно усиливается, кашель становится более неприятным или длится более 7–10 дней,
  • у вас не была диагностирована ХОБЛ, но у вас есть симптомы и история тяжелого курения
  • откашливание мокроты, содержащей небольшое количество крови.

Хроническая обструктивная болезнь легких — что спросить у врача?

Поговорите со своим врачом:

  • лечение табачной зависимости,
  • ежегодные прививки от гриппа,
  • вакцинация против пневмококков,
  • легочная реабилитация для людей с ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких — табачный дым

Вредные факторы, главным из которых является табачный дым, вызывают воспаление , повреждающее эпителиальные клетки дыхательных путей и увеличение количества слизистых желез. Поврежденные эпителиальные клетки не могут удалять слизь, что приводит к скоплению слизи в бронхиальном дереве, где патогенные микроорганизмы могут размножаться, вызывая хроническое воспаление. Остаточная слизь ограничивает поток воздуха через дыхательные пути, вызывая вздутие легких и нарушение газообмена.

Хроническая обструктивная болезнь легких — какие факторы можно уменьшить?

Возможность изменения:

  • курение — 90% случаев ХОБЛ,
  • профессиональное воздействие пыли и вредных веществ,
  • загрязнение воздуха,
  • пребывание в плохо вентилируемых помещениях.

Немодифицируемый:

  • генетические факторы,
  • генетический дефицит α1-антитрипсина (белка, блокирующего фермент, разрушающий волокна паренхимы легких),
  • неспецифическая гиперреактивность бронхов,
  • низкий вес при рождении,
  • рецидивирующие респираторные инфекции в детстве.

Хроническая обструктивная болезнь легких — Исследования

В начале болезни врач может не обнаружить никаких отклонений. Когда болезнь прогрессирует, наблюдаются:

  • длительный выдох (обычно выдох в 2 раза длиннее вдоха),
  • приглушенный шум пузырей
  • чрезмерно заметный выступ,
  • снижение дыхательной подвижности диафрагмы,
  • так называемое инспираторное положение груди.

При аускультации могут возникать хрипы и шумы.

После медицинского осмотра для диагностики ХОБЛ ваш врач порекомендует тесты, которые подтвердят или исключат заболевание . Рентген грудной клетки и спирометрия чаще всего проводятся в первую очередь.

Следующий:

  • анализ газов крови ,
  • пульсоксиметрия,
  • ЭКГ.

Обследования, проводимые регулярно после диагностики заболевания:

  • спирометрия,
  • анализ газов крови,
  • Рентген грудной клетки или ЭКГ.

 Хроническая обструктивная болезнь легких — оценка функции легких

  1. Спирометрия

Тест для заключения диагноза хронической обструктивной болезни легких. Спирометрия — это тест для оценки объема и емкости легких, их функции, а также для проверки воздушного потока в дыхательных путях во время дыхательного цикла (вдох и выдох). Это позволяет оценить проходимость дыхательных путей.

Необходимо выполнять при:

  • диагностика заболеваний легких — астмы и хронической обструктивной болезни легких,
  • после операции на легких,
  • для оценки лечения респираторных заболеваний.

Спирометр — это прибор, с помощью которого проводится тест. Во время обследования пациент дышит ртом. Нос перекрывается специальной клипсой, на рот надевается мундштук, подключенный к спирометру.

Перед проведением измерений пациент свободно дышит через мундштук. Затем его просят вдохнуть на максимум, затем выдохнуть на максимум и вернуться к своему обычному ритму дыхания. Он измеряет жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1). Оценка этих значений сравнивается с возрастными нормами и используется при диагностике заболеваний легких, включая астму и хроническую обструктивную болезнь легких. Лицо, проводящее испытание, инструктирует испытуемого, как дышать, при последующих измерениях.

Соотношение ОФВ1 / ФЖЕЛ — это так называемый индекс Тиффно, он позволяет оценить, какой процент объема выдыхаемого воздуха проходит через дыхательные пути в течение первой секунды сильного выдоха . При сужении дыхательных путей значение показателя будет снижено. Снижение индекса наблюдается как при астме, так и при ХОБЛ.

  1. Волатильность PEF

Чтобы различать два состояния (астма и ХОБЛ), спирометрию повторно проводят после ингаляции бронходилататора и сравнивают с первым результатом спирометрии. Если индекс Тиффно> 0,70 не повышается после вдыхания лекарственного средства (например, сальбутамола), диагностируется ХОБЛ. Обследование безболезненно, безопасно и не требует специальной подготовки.

  1. Плетизмография

Тест для оценки остаточного объема — объема воздуха, который остается в легких после максимального выдоха, функциональной остаточной емкости — объема газа, содержащегося в грудной клетке, и общего объема легких. При эмфиземе остаточная емкость значительно увеличивается.

Во время обследования пациент дышит ртом. Нос заложен, к рту через специальный зажим помещается мундштук, подключенный к спирометру. Пациент находится в герметично закрытой стеклянной кабине, что позволяет поддерживать постоянный объем воздуха внутри, и на основании этого можно производить расчеты.

  1. Оценка газодиффузионной способности в легких

Обследование безболезненное, неинвазивное. Диффузионная способность — это объем газа, диффундирующего через мембрану в единицу времени при разнице парциальных давлений газа между воздухом в альвеолах и кровью. Диффузионная способность зависит от: свойств мембран, поверхности и растворимости газов. В запущенной стадии хронической обструктивной болезни легких диффузия газа уменьшается.

  1. 6-минутная ходьба
Читайте так же:  Как проверить объем легких?

Простое, безопасное, неинвазивное обследование. Тест позволяет оценить переносимость физических нагрузок, которые проводятся в повседневной деятельности. Пациент ходит по коридору или на беговой дорожке 6 минут, темп выполнения упражнения задает сам. Во время теста может остановиться и отдохнуть.Для выполнения теста вам понадобятся: секундомер, пульсоксиметр для измерения сатурации кислорода, тонометр и опросник Борга для субъективной оценки одышки.

Перед обследованием пациента взвешивают, измеряют, измеряют пульс артериального давления и сатурацию. Перед началом обследования пациент 10 минут отдыхает в сидячем положении, а за 2 часа до обследования не должен выполнять никаких физических нагрузок.

Во время теста оценивается следующее: частота сердечных сокращений, сатурация крови кислородом (насыщение), артериальное давление, расстояние ходьбы, средняя скорость ходьбы, расход энергии, выраженный в метаболических эквивалентах (MET). Также регистрируются количество и продолжительность перерывов во время теста, а степень выраженности одышки и утомляемости оценивается по шкале Борга.

Хроническая обструктивная болезнь легких — визуализирующие исследования

  1. Рентгенограмма грудной клетки

Это быстро, недорого и безболезненно. Это позволяет оценить изображение легочных полей, которое при ХОБЛ показывает низкое положение диафрагмы, большую прозрачность легких и увеличение правого желудочка. Обследование при прохождении рентгеновских лучей через грудную клетку пациента. Рентгеновские лучи, испускаемые лампой, поглощаются тканями обследуемого человека и проецируются на перпендикулярную плоскость с детектором этих лучей.

Описание теста : Тест не страшен, он безболезненный и быстрый. Пациенту предлагается раздеться до пояса вверх. Чаще всего обследование проводится в заднем переднем виде. То есть рентгеновская трубка находится за пациентом, а рентгеновская пленка — перед ним. При обследовании пациент смотрит на плоскость с рентгеновским снимком, подбородок опирается на специальную опору, руки упираются в бедра, руки опущены, локти направлены вперед, также опираясь на плоскость перед пациентом. После того, как пациент расположился должным образом, техник идет в соседнюю комнату и инструктирует пациента сделать глубокий вдох и остановиться. Пока пациент остается неподвижным, грудную клетку облучают рентгеновскими лучами.

Остальные проекции исследования бывают боковыми и косыми. Затем пациент смотрит на рентгеновскую трубку, руки и подбородок поднимаются. Иногда у прикованных к постели пациентов проводят рентгенологическое исследование, так называемое прикроватный — в передне-задней проекции.

Перед обследованием необходимо сообщить следующее: недавно сделанный рентгеновский снимок, а у женщин — беременность. Женщинам во второй половине менструального цикла (после овуляции), которые могли забеременеть, тест проводить не следует.

  1. Компьютерная томография  ( компьютерная томография высокого разрешения)

В диагностике хронической обструктивной болезни легких используется компьютерная томография высокого разрешения, чтобы прояснить сомнения. Он показывает точное изображение паренхимы легких, тип эмфиземы и точное расположение эмфиземы.

Это обследование позволяет получить многослойные изображения грудной клетки. Как и рентген, он использует рентгеновские лучи. Для получения таких изображений рентгеновская трубка и кассета с рентгеновской пленкой синхронно движутся, в то время как пациент остается неподвижным.

Описание теста: Компьютерный томограф состоит из стола, на котором помещается пациент, обода (с рентгеновской трубкой и детекторами излучения) и консоли для программирования исследования. Упомянутый ободок имеет большой диаметр и относительно небольшой, поэтому людям, которые боятся небольших пространств, не стоит пугаться.

Пациента просят раздеться выше пояса и лечь на стол, который во время исследования будет двигаться к внутренней стороне обода. Во время обследования пациента инструктируют, как себя вести.

Перед обследованием необходимо сообщить следующее: недавно сделанный рентгеновский снимок, а у женщин — беременность. Женщинам
во второй половине менструального цикла (после овуляции), которые могли забеременеть, тест проводить не следует
 . Если этого требует обследование, пациенту вводят контрастное вещество — его можно вводить внутривенно или в полость тела.

Хроническая обструктивная болезнь легких — лабораторные исследования

  1. Морфология периферической крови

Оценка общего количества крови и мазка крови из периферической вены пациента.
У пациентов с нарушением оксигенации крови может увеличиваться количество эритроцитов — красных кровяных телец ( гематокрит > 55%). У некоторых пациентов анемия развивается из-за хронического заболевания.

  1. Пульсоксиметрия и газометрия

Тесты проводятся при дыхательной недостаточности и оценивают степень тяжести обострений ХОБЛ. Пульсоксиметр — прибор в виде зажима, который надевается на палец. Тест предназначен для оценки частоты сердечных сокращений и оксигенации крови. Он сообщает нам, какой процент гемоглобина насыщен кислородом. Неинвазивное обследование, полностью безопасно.

Газы крови — анализ включает в себя забор крови или капиллярной крови артериализированной, редко — венозной крови. Тест позволяет оценить газообмен и кислотно-щелочной баланс.

Артериальная кровь обычно собирается из лучевой артерии (область запястья), иногда из локтевой, плечевой или бедренной артерий. Во время обследования пациент лежит в положении лежа или, при проколе верхней конечности, пациент сидит.

Кожу промывают дезинфицирующим средством, затем вводят иглу под углом 45 °, доходя до артерии в шприце, появляется пульсирующий отток крови, набирается 1 мл. После забора крови артерию сжимают до остановки кровотечения. Компрессия лучевой артерии> 5 минут, бедренной и плечевой артерий> 10-15 минут.

Сбор артериализированной капиллярной крови из кончика пальца или мочки уха. Место прокола нагревают, затем прокалывают кожу так, чтобы вытекала капля крови. Два тонких стеклянных капилляра наполнены кровью, стараясь не попадать в них воздух. В капилляры вставляются металлические стержни, концы капилляров плотно закрываются пробками и кровь перемешивается с помощью магнита.

Результаты тестов: Дыхательная недостаточность может свидетельствовать о снижении парциального давления кислорода (PaO2 <60 мм рт. Ст.) , Которое может сопровождаться повышением парциального давления диоксида углерода (PaCO2> 50 мм рт. Ст.), Когда пациент дышит атмосферой.

  1. Исследование мокроты
Читайте так же:  Мезотелиома плевры

Когда мокрота показывает признаки бактериальной инфекции, она густая, желтого или зеленого цвета. Мокрота — это отхаркивающие выделения из дыхательных путей . Тест полностью безопасен, неинвазивен и безболезнен. Мокрота анализируется: цитологический (количественная и качественная оценка клеток), микробиологический (бактериологический) и биохимический (химический состав).

При тестировании на рак легких важное значение имеет цитологический анализ мокроты для выявления неопластических клеток. Тем не менее, это не всегда так. Обследование заключается в сборе мокроты в специальную емкость. Перед обследованием следует почистить зубы, возможно, снять протезы и прополоскать рот. Позаботьтесь о том, чтобы собранный секрет не был слюной: продуктом слюнных желез во рту, который можно выплюнуть без отхаркивания.

  1. Тестирование на дефицит α1-антитрипсина

Некурящие, возраст <45 лет с семейным анамнезом ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких — другие исследования

  1. ЭКГ

Электрокардиографическое обследование заключается в регистрации и регистрации изменений электрических потенциалов в процессе работы сердца.

  1. Эхо сердца

Это ультразвуковое сканирование ( ультразвук ), при котором используются ультразвуковые волны для изображения внутренних органов тела. У пациентов
с длительной хронической обструктивной болезнью легких на ЭКГ и Эхо сердца выявляются признаки дилатации правого желудочка.

Хроническая обструктивная болезнь легких — лечение

Болезнь неизлечима, и вы должны принимать лекарства всю оставшуюся жизнь.

Устранение факторов риска:

  • Отказ от курения
  • Предотвращение загрязнения.

Хроническая обструктивная болезнь легких — хроническое лечение и лекарственная терапия

Бронходилататоры: β2-агонисты, холинолитики, метилксантины, ингаляционные глюкокортикостероиды — у некоторых пациентов для предотвращения обострений. Совместное применение ингаляционного стероида и β2-агониста более эффективно, чем использование этих препаратов по отдельности. Кроме того, морфин:

  • Пациенты с запущенным заболеванием со значительной степенью одышки проходят паллиативное лечение.
  • Кислородная терапия.

Кислородная терапия необходима пациентам с запущенным заболеванием в стадии хронической дыхательной недостаточности. Кислородная терапия улучшает выживаемость, повышает переносимость физических нагрузок и улучшает самочувствие и психическое состояние пациента.

Хроническая обструктивная болезнь легких — лечение обострения

Обострение ХОБЛ: резкое усиление одышки, кашля, усиление выделения мокроты.

Причины обострений:

  • инфекционное заболевание,
  • загрязнение воздуха,
  • легочная эмболия,
  • пневмоторакс — например, разрыв мочевого пузыря при эмфиземе,
  • жидкость в плевральной полости,
  • сердечная недостаточность
  • травма груди,
  • лекарства,
  • несоблюдение врачебных рекомендаций.

В зависимости от тяжести симптомов пациент может лечиться дома или госпитализироваться.

Это использовано:

  • бронходилататоры,
  • стероиды,
  • антибактериальная терапия.

У пациентов, проходящих лечение в стационаре:

  • кислород
  • орошение (внутривенное),
  • Правильное питание,
  • антикоагулянты в качестве антикоагулянтной профилактики,
  • облегчение откашливания выделений — постуральный дренаж, похлопывание по груди, дыхательные упражнения, провокация кашля.

Хроническая обструктивная болезнь легких — хирургия

Чтобы улучшить качество жизни пациентов, уменьшить одышку и повысить эффективность дыхания, можно рассмотреть следующее:

  1. Иссечение эмфиземы — когда мочевой пузырь достаточно велик, чтобы давить на паренхиму легких — операция выполняется редко.
  2. Операция по уменьшению легкого — удаление части поврежденного легкого, чтобы функционирующая часть легкого могла нормально функционировать (при запущенной эмфиземе).
  3. Пересадка легких — на запущенной стадии заболевания, при необратимой дыхательной недостаточности.

Реабилитация при ХОБЛ

Реабилитация важна при лечении пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Он улучшает качество жизни, эффективность дыхания и уменьшает одышку. Реабилитация включает:

  • дыхательные упражнения,
  • физическое упражнение,
  • обучение пациентов,
  • бросить курить,
  • психологическая поддержка,
  • просвещение по вопросам правильного питания, что очень важно, поскольку недоедание связано с повышенным риском смерти.

Хроническая обструктивная болезнь легких — Профилактика

Способы профилактики включают:

  • Отказ от курения — очень важно!
  • Отказ от пассивного курения,
  • Предотвращение воздействия загрязнения воздуха,
  • Поддержание физической активности,
  • Избегать инфекций — частое мытье рук, избегать нахождения рядом с больными людьми,
  • Вакцинация от гриппа (ежегодно)
  • Вакцинация против пневмококковых инфекций,
  • Ешьте регулярно — соблюдайте здоровую диету.

 Хроническая обструктивная болезнь легких — наблюдение за изменениями

Заболевание прогрессирует, и его течение варьируется от человека к человеку. Однако пациент и его поведение в отношении здоровья существенно влияют на его течение. Очень важно бросить курить. У курильщиков заболевание прогрессирует намного быстрее, чем у некурящих . Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких чаще всего остаются под наблюдением семейного врача и пульмонолога.

Чтобы оценить прогресс заболевания, следует обращать внимание на динамику изменения текущих симптомов, появление новых симптомов и количество эпизодов обострений.

Наблюдение за заболеванием состоит из:

  • Проведение контрольной спирометрии каждые 1-2 года,
  • Оценка лечебных эффектов,
  • Проведение газометрии (оценки оксигенации крови) у пациентов, хронически леченных кислородом.

Если пациент был госпитализирован в связи с обострением ХОБЛ, врач назначит контрольный визит через 4 недели после выписки из больницы.

Шкала, используемая для оценки тяжести одышки, называется шкалой MRC ( Medical Research Council ):

0 — одышка возникает только при интенсивных физических нагрузках,

1 — одышка возникает при быстрой ходьбе по ровной местности или при подъеме на небольшой холм,

2 — из-за одышки пациент ходит медленнее, чем его сверстники, или, идя в своем собственном темпе по ровной местности, должен остановиться, чтобы отдышаться

3 — пройдя около 100 метров или пройдя несколько минут по ровной поверхности, необходимо остановиться, чтобы перевести дух,

4 — одышка не позволяет пациенту выйти из дома или возникает при надевании или раздевании.

 

Похожие записи