Дифференциальная диагностика простатита

Рак предстательной железы (РПЖ) является вторым по частоте и пятым по смертности среди злокачественных новообразований у мужчин в мире. Одной из важных клинических проблем является вопрос дифференциальной диагностики простатита, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и РПЖ. Ранняя дифференциальная диагностика ДГПЖ и РПЖ является очень важным моментом в плане улучшения исходов и выживаемости при РПЖ.

Текущая скрининговая диагностика РПЖ включает метод ректального пальцевого исследования с чувствительностью около 37%, определение ПСА, уровень которого повышен как при РПЖ, так и при ДГПЖ, делая дифференциальную диагностику относительно сложным процессом, особенно при значениях ПСА из «серой зоны» 4–10 нг/мл. Еще одним способом диагностики РПЖ является трансректальная биопсия под контролем ультразвука, однако данная методика имеет ограничения.

Перспективным направлением развития диагностики РПЖ являются циркулирующие молекулы микроРНК. Существует множество подтверждений, что микроРНК могут быть гипер- или гипоэкспрессированы в различных злокачественных опухолях. Данные молекулы могут быть выделены из любых биологических жидкостей и определены даже при наличии в очень малых количествах, что делает их перспективными биомаркерами.

Не смотря на то, что на сегодняшний день удалось продемонстрировать диагностическую значимость ряда циркулирующих в крови микроРНК, надёжная методика для применения в практической медицине не создана. Отсутствует общепринятая методика получения плазмы крови для последующего выделения микроРНК, крайне ограничен объем клинических данных о связи микроРНК и РПЖ, не разработаны панели референсных генов для нормализации результатов. Маловероятно, что определение конкретной одиночной микроРНК позволит достичь достаточной диагностической и прогностической точности, так как существуют сообщения о связи одних и тех же типов микроРНК с различными типами опухолей.

Одним из путей решения вышеперечисленных проблем может быть проведение исследований, направленных на поиск новых диагностически-значимых микроРНК с последующим созданием панели из нескольких микроРНК, способных удовлетворить задачи диагностики и прогнозирования РПЖ, как это было сделано для рака поджелудочной железы.

Актуальность научной проблемы

Таким образом, проект направлен на решение актуальной научной проблемы – разработки набора реагентов для диагностики рака предстательной железы и прогноза чувствительности к доцетакселу при гормонорезистентном раке предстательной железы на основе определения уровня пула циркулирующих в плазме крови микроРНК методом полимеразной цепной реакции в реальном времени.

Работы, выполненные на Этапе №5

В ходе выполнения проекта по Соглашению о предоставлении субсидии 23 сентября 2014 г. № 14.579.21.0054 с Минобрнауки России в рамках федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2014-2020 годы» на этапе № 5 в период с 01 июля 2016 г. по 30 декабря 2016 г. выполнялись следующие работы:

Подготовлен обзор и анализ современной научно-технической, нормативной, методической литературы в области научно-технической проблемы, исследуемой в рамках ПНИ. Проведены патентные исследования. В результате было установлено, что на территории Российской Федерации практически не ведутся исследования по разработке методов диагностики, стадирования и прогнозирования РПЖ и выявления специфичных для неё особенностей на основе определения микроРНК; тенденции развития существующих изобретений указывают на целесообразность поиска перспективных маркеров в крови и её производных методом микрочипового полногеномного анализа и дальнейшей разработки и производства тест-систем на основе ПЦР-РВ; по совокупности полученных данных научные результаты, получаемые в процессе проведения прикладного научного исследования по разработке метода на основе анализа уровня микроРНК в плазме крови для малоинвазивной диагностики рака предстательной железы, могут подлежать правовой охране.

Экспериментально разработана методика получения плазмы крови, позволяющая минимизировать выход нуклеиновых кислот из форменных элементов крови. Осуществлен сбор венозной крови и сформирована коллекция плазмы крови 382 доноров. Проведён анализ некодирующих РНК в 382 образцах плазмы с помощью микрочипов GeneChip miRNA 4.0 (Affymetrix).

Разработаны варианты технических решений дополнительных реагентов. Для проведения исследовательских испытаний вариантов технических решений реагентов для выделения РНК были выбраны следующие наборы реагентов: miRNeasy Serum/Plasma Kit (Qiagen, Германия); NucleoSpin miRNA Plasma Kit (MACHEREY-NAGEL, Германия); Direct-zol RNA MiniPrep Kit (Zymo Research, США). Для проведения исследовательских испытаний реагентов для обратной транскрипции: miScript II RT Kit (Qiagen, Германия) и Sensiscript RT Kit (Qiagen, Германия). Для проведения исследовательских испытаний реагентов для проведения полимеразной цепной реакции: набор реагентов для проведения ПЦР-РВ R-412 (Синтол, Россия), реакционная смесь для проведения ПЦР-РВ М-428 (Синтол, Россия), miScript SYBR Green PCR Kit (Qiagen, Германия).

Разработаны программы и методики исследовательских испытаний экспериментальных образцов вариантов технических решений реагентов.

Созданы ксенографтные модели рака предстательной железы с использованием иммунодефицитных мышей и клеточных линии РПЖ человека PC3 и DU145 (по 5 scid мышей для каждой клеточной линии). Адаптирована к специфике ксенографтных моделей разработанная ранее методика получения плазмы крови (оптимизация по критериям максимизации объема единовременного забора крови и минимизации гемолиза). Осуществлен анализ микроРНК в образцах ткани ксенографтов и плазмы крови.

Выбран тип модификации праймеров для достижения заявленных параметров количественного определения микроРНК; осуществлено технико-экономическое обоснование разработки аналитической тест-системы; выполнено сравнительное исследование профиля некодирующих РНК в опухолевой ткани и плазме крови. Сформирована коллекция биологических образцов опухолевой ткани пациентов с РПЖ. Проведен мультиплексный анализ микроРНК в образцах опухолевой ткани на микрочипах высокой плотности GeneChip miRNA 4.0 Array.

Осуществлено оснащение испытательной лаборатории оборудованием для независимой проверки технических и функциональных характеристик образцов аналитической тест-системы. Разработана методика анализа профиля некодирующих РНК в плазме крови для ксенографтных моделей рака предстательной железы, учитывающая гомологию микроРНК человека и мыши. Проведен биоинформационный анализ результатов профилирования миРНома образцов ксенографтов и плазмы крови мышей.

При этом были получены следующие результаты:

• Изготовлена вторая часть экспериментальных образцов аналитической тест-системы.
• Разработаны программа и методики испытания экспериментальных образцов аналитической тест-системы.
• Проведены испытания экспериментальных образцов аналитической тест-системы в соответствии с разработанной программой и методиками испытания.
• Разработан проект инструкции по применению аналитической тест-системы.
• Разработан проект технического задания на проведение ОКР «Разработка многопараметрической диагностической тест-системы для диагностики рака предстательной железы и персонифицированного выбора химиотерапии».

За счет внебюджетных средств получены следующие результаты:

• Осуществлена вторая часть работ по независимой проверке технических и функциональных характеристик экспериментальных образцов аналитической тест-системы на охарактеризованной методом мультиплексного анализа микроРНК коллекции биологических образцов.
• Разработаны технические требования и предложения по разработке, производству и эксплуатации продукции, проведены маркетинговые исследования.
• Проведена вторая часть экспериментального исследования роли выявленных микроРНК в патогенезе рака предстательной железы на ксенографтных моделях, в том числе: исследование инвазивной активности модифицированных линий РПЖ и влияние инактивации генов-мишеней на количество метастазов в ксенографтных моделях.

Источник: http://www.bioclinicum.com/projects/onco/

Тщательно собранный анамнез помогает установить некоторые особенности заболевания. Симптомы рака предстательной железы, особенно дизурия, развиваются быстро. Иногда постепенно ухудшается общее состояние, больной жалуется на слабость, похудание. Внешний вид пациента изменяется только при далеко зашедшем опухолевом процессе. Истощение и выраженная бледность кожи наблюдаются редко. При осмотре следует обращать внимание на состояние лимфатических узлов, печени, почек, мочевого пузыря, определять количество остаточной мочи. При возникновении подозрения на рак предстательной железы в первую очередь принято проводить три необходимых исследования:

Пальцевое исследование прямой кишки

Пальцевое исследование прямой кишки — самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Однако результаты исследования во многом определяются размерами опухоли и ее локализацией. Пальпация железы осуществляется в коленно-локтевом положении больного, либо при лежании на правом боку. В результате пальпации врач может выявить следующие симптомы опухоли предстательной железы.

1. 1. Ассиметричная предстательная железа.
2. 2. Плотной или деревянистой консистенции части предстательной железы. Плотность может определяться в виде отдельных узлов, либо различной величины инфильтратов, вплоть до перехода их на стенки таза.
3. 3. Неподвижность железы вследствие сращения ее с окружающими тканями.
4. 4. Пальпируемые семенные пузырьки.

Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать, так как ложно положительный диагноз рака предстательной железы возможно поставить при следующих обстоятельствах:

1. 1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
2. 2. Камни предстательной железы.
3. 3. Простатит.
4. 4. Флеболиты стенки прямой кишки.
5. 5. Полипы или рак прямой кишки.
6. 6. Аномалии семенных пузырьков.

Результаты пальпации безусловно очень трудно дифференцировать от перечисленных заболеваний, но зато они являются вескими основаниями для дальнейшего обследования больного. В среднем только у одной трети случаев пальпируемых узлов предстательной железы впоследствии гистологически верифицируют рак простаты.

Определение уровня простато-специфического антигена (ПСА)

Поскольку простато-специфический антиген имеет большое значение не только для диагностики, но и для лечения и прогноза рака предстательной железы, более подробно остановимся на этом маркере.

В скрининговых программах традиционно используют пороговый уровень в 4 нг/мл для всех возрастных групп. Использование предложенного уровня снижает количество ложно-положительных определений при гиперплазии предстательной железы.

Уровень ПСА в сыворотке крови может быть повышен по следующим причинам:

• — рак простаты,
• — доброкачественная гиперплазия простаты,
• — наличие воспаления или инфекции в простате,
• — ишемия или инфаркт простаты,
• — эякуляция накануне исследования.

Диагностическая значимость почти всех опухолевых маркеров ограничена из-за ложно-положительных значений, наблюдаемых при некоторых незлокачественных патологиях. Длительно ведутся споры о том, оказывает ли пальпаторное обследование предстательной железы влияние на уровень ПСА в сыворотке. Некоторые авторы (Brawer et аl., 1988) считают, что такого влияния практически нет, другие наблюдали значительные изменения в уровне маркера после массажа простаты, хотя и не во всех случаях (Stamey et аl., 1987). С другой стороны, несомненно, инвазивные методы (трансуретральная биопсия или трансуретральная резекция простаты) приводят к значительному повышению сывороточного уровня ПСА. Stamey с соавторами (1987) в детальном исследовании показали, что при массаже простаты концентрация ПСА в сыворотке крови через 5 минут увеличивалась в 1.5-2 раза, и наиболее высокой была у больных с клиническими признаками гипертрофии. У больных, у которых массаж комбинировался с цистоскопией, ПСА увеличивался в 4 раза, а сразу же после биопсии перинеальных лимфоузлов и трансуретральной резекции — в 50-60 раз.

Из незлокачественной патологии предстательной железы простатиты острые или хронические могут приводить к значительному повышению ПСА (Dalton et аl., 1989). Доброкачественные гиперплазии могут давать высокую частоту ложно-положительных результатов, причем экспрессия антигена зависит от величины железы (Eicoreetal., 1987; Hudson et аl., 1989). Так Stamey с соавторами (1987) показали, что уровень ПСА у группы больных с гиперплазией предстательной железы перед операцией варьировал от 0.3 до 37 нг/мл и превышал уровень в 2.5 нг/мл у 86% тех больных, у которых вес резицированной ткани был от 6 до 36 грамм. Подсчитано, что концентрация ПСА в сыворотке больных с гиперплазией предстательной железы составляет 0.31 -0.2 нг/г гипертрофированной ткани. Частота ложноположительных значений при гиперплазии предстательной железы при пороговом уровне 4нг/мл по данным литературы колеблется от 20 до 55%.(Armitage et аl., 1988; Lange et аl., 1986; Hudson et аl., 1989). Другие авторы утверждают, что высокие значения ПСА при доброкачественных новообразованиях предстательной железы не так уж и редки.

Однако наибольшее значение определения ПСА безусловно имеет для диагностики рака предстательной железы. Следует отметить, что из трех основных исследований: определения ПСА, ректального и ультразвукового исследования предстательной железы — определение простато-специфического антигена имеет наименьшее количество ложноoтрицательных результатов и наибольшую специфичность. Серийный скрининг с применением ПСА в 2 раза увеличивает долю диагностики рака простаты в стадии Т1-Т2, в то время как пальцевое ректальное исследование выявляет лишь 30% гистологически подтвержденного рака той же стадии. До 90% рака простаты, выявляемого с помощью определения ПСА, приходится на поздние стадии заболевания. Чувствительность метода недостаточна для определения латентного, фокального, высокодифференцированного рака простаты. Так, Oesterling J. (1993) установил, что 20-40% всех злокачественных новообразований предстательной железы сопровождаются нормальной концентрацией ПСА в сыворотке крови. В то же время этот показатель при Т3-Т4 стадиях заболевания бывает положительным почти в 100% случаев.

При сравнении предоперационных уровней ПСА с результатами, полученными после простатэктомии, многие авторы отмечают высокую чувствительность и четкую корреляцию со стадией заболевания. Так из ряда работ (Stamey et аl., 1987, 1989), создается впечатление, что концентрация ПСА в сыворотке нелеченных больных пропорциональна объему опухоли в ткани простаты. Несмотря на определенную вариабильность предоперационных уровней ПСА у больных с клиническими стадиями А и В, показано, что его уровни ниже 15 нг/мл и выше 40 нг/мл являются достаточно четкими признаками отсутствия или наличия пенетрации капсулы, инвазии в семенные пузырьки и метастазов в тазовые лимфоузлы, хотя и при уровнях ПСА 15 нг/мл иногда возможна инвазия в капсулу железы.

Увеличение уровня ПСА до больших значений (около 20 нг/мл и выше) является высокоспецифичным даже при нормальных показателях ректального пальцевого исследования простаты. Поэтому при высоких цифрах ПСА биопсия предстательной железы должна проводится обязательно. Уровень ПСА более 50 нг/мл указывает на экстракапсулярную инвазию в 80% случаев и поражение регионарных лимфатических узлов у 66% больных (Stanley et аl., 1990). Исследования Rana et аl. (1992) показали, что результаты ПСА более 100 нг/мл указывают на 100% метастазирование (регионарное или отдаленное).

Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСА в диапазоне от 4 нг/мл до 20 нг/мл. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что частота рака простаты у пациентов с концентрацией общего ПСА от 4 до 15 нг/мл и нормальными данными при пальцевом ректальном исследовании простаты достигает по разным данным от 27 до 37%.

Основным для клиницистов является осознание возможности выявления с помощью ПСА субклинических форм рака простаты без признаков экстра-капсулярной инвазии (стадии Т1 и Т2), когда возможно выполнение радикальной простатэктомии. По данным Myrtle et аl. (1986) показатели ПСА в сыворотке более 4 нг/мл наблюдались у 63% больных раком простаты стадии Т1 и у 71% — стадии Т2. В то же время, при экстракапсулярных поражениях (стадии Т3 и Т4) повышение ПСА наблюдалось в 88% случаев. В данной ситуации с целью более точной интерпретации повышенных значений общего ПСА весьма желательно исследование концентрации свободного ПСА и расчет соотношения «свободный ПСА/общий ПСА».

Помимо первичной диагностики рака простаты, определение ПСА широко применятся в следующих случаях:

1. 1. После радикальной простатэктомии через несколько недель ПСА перестает определяться. Регулярные контрольные исследования (каждые 3 месяца) позволяют своевременно выявить рецидив заболевания в случае повышения ПСА. Если же показатели ПСА нормальны и нет клинических симптомов болезни, то исключаются другие исследования.
2. 2. У больных, получавших лучевую терапию, отмечается значительное снижение уровня ПСА в сыворотке крови, что свидетельствует об эффективном лечении. В то же время, повышение ПСА говорит о малой чувствительности опухоли к проводимому лечению, либо о рецидиве заболевания. Следует отметить, что снижение ПСА до нормальных цифр коррелирует с уровнем антигена до лечения. Пациенты с показателями ПСА до лечения неболее 20 нг/мл имели нормальные показатели ПСА после лечения в 82% случаев. В то же время, у больных с более высокими цифрами ПСА до лечения этот процент составлял лишь 30%. Большинство пациентов со стабильным снижением ПСА оставались в ремиссии в течение последующих 3-5 лет.
3. 3. Целесообразно определять ПСА у больных, получающих терапию антиандрогенами. Повышение уровня ПСА говорит о прогрессировании заболевания и о необходимости сменить характер лечения.

При антиандрогенном лечении уровень ПСА в сыворотке крови является точным индикатором успеха или неуспеха терапии. После начала терапии уровень ПСА быстро снижается у 50% больных (от 85 до 2.1 нг/мл), в то время как в отсутствие ответа величина ПСА не изменяется (Hudson et аl., 1989). Прогрессирование болезни наблюдалось в 50% случаев, когда уровень ПСА не снижался ниже 10 нг/мл. Это означает, что уровень ПСА не играет прогностического значения до начала терапии, в то время как в процессе лечения ПСА является хорошим индикатором эффективности терапии и хорошо коррелируется, как с выживаемостью, так и с длительностью ремиссии. Согласно Stainey (1989), повышение уровня ПСА через 6 месяцев после начала терапии может служить в качестве оценки чувствительности к проводимой терапии.

Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы

Ультразвуковое исследование нашло очень широкое применение в диагностике многих заболеваний предстательной железы, в том числе и рака. Особенно интерес к исследованию проявился с введением трансректальной ультразвуковой томографии. Современные трансректальные ультразвуковые датчики обеспечивают очень высокое качество изображения и позволяют детально визуализировать структуру простаты, окружающих ее органов и тканей, а также прицельно взять биопсию из измененного участка железы. В норме неизмененная предстательная железа при ультразвуковом исследовании имеет треугольную форму. Основание железы обращено к прямой кишке, а верхушка — к шейке мочевого пузыря. Наибольший размер железы в поперечном направлении составляет 40-45 мм, в передне-заднем направлений он равен 20-27 мм, в продольном — 35-45 мм. На ультразвуковых томограммах различаются центральная и периферическая зоны простаты, которые обычно занимают большую часть предстательной железы. При ультразвуковом исследовании периферическая зона имеет однородную структуру и характеризуется отражениями средней интенсивности. Центральная зона расположена вокруг простатического отдела уретры, имеет ячеистую структуру, а по эхогенности ниже периферической зоны. При осмотре области шейки мочевого пузыря выделяется гипоэхогенная фибро-маскулярная строма, не содержащая желез, которая формирует переднюю часть простаты. Как считает В.Н. Шолохов (1997), с возрастом при развитии доброкачественной гиперплазии или при воспалительных заболеваниях центральная и периферическая зоны железы могут не дифференцироваться. Простатический отдел уретры выглядит в виде гипоэхогенного тяжа, проходящего в черную центральную зону железы.

Простата окружена перипростатической жировой клетчаткой и фасцией, которые формируют гиперэхогенный пограничный слой, который часто описывается как капсула железы. Истинная капсула простаты, если ее удается визуализировать, определяется в виде очень тонкой гипоэхогенной прерывистой линии по поверхности железы.

Семенные пузырьки визуализируются в виде симметричных гипоэхогенных тяжей, расположенных между простатой и мочевым пузырем размерами 2 х 7 см.

Как уже отмечалось выше, рак чаще всего развивается в периферической зоне простаты. Учитывая эту особенность, проще проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Выявляемые структурные изменения, локализирующиеся в пределах центральной зоны, с большей вероятностью могут быть отнесены к проявлению доброкачественного процесса, в то время как обнаружение структурной перестройки, локализующейся в периферической зоне, чаще соответствует злокачественной опухоли.

Периферическая зона занимает 75% объема простаты, и в этой части железы рак возникает в 80% случаев. Большей частью опухоль располагается на глубине 3-4 мм от пограничною слоя. Центральная зона занимает около 20% объема железы. В этой части простаты развивается только 5% злокачественных новообразований. Вокруг простатического отдела уретры располагается тонкий участок железистой ткани — так называемая переходная зона. В норме она практически не дифференцируется от центральной зоны и занимает всего 5% объема простаты. В переходной зоне рак развивается в 20% случаев (Шолохов В.Н., 1997).

Наиболее характерными признаками рака простаты, локализующегося в периферической зоне, является наличие одного или нескольких узлов неправильной формы и пониженной эхогенности (рис. 4).

Рис. 4. Трансректальное исследование предстательной железы (продольная плоскость на границе периферической и переходной зоны), опухолевый узел (указан стрелкой) не выходящий за пределы органа. Признаков пенетрации капсулы нет.
Диагноз: рак предстательной железы.

Нередко узел окружен гиперэхогенным ободком, что объясняется фиброзной реакцией соединительной ткани предстательной железы, окружающей опухолевый очаг. По мере роста опухоли появляются бугристые контуры железы с признаками пенетрации пограничного слоя (рис. 5 и рис. 6).

Рис. 5. Рак предстательной железы. Опухолевый узел в периферической зоне левой доли, инфильтрирует заднебоковую поверхность железы и перипростатической клетчатки.

Рис. 6. Трансректальное исследование предстательной железы (поперечная плоскость). Опухолевый узел в периферической зоне левой доли. Отмечается деформация наружного контура железы, признаки пенетрации собственной капсулы. (Т3) Диагноз: рак предстательной железы.

Особенно большое значение имеет выявление инфильтрации по передне-боковой поверхности железы, которая недоступна пальцевому исследованию.

Наиболее сложными для диагностики являются опухоли, которые локализуются в центральной и переходной зонах железы. Зачастую, развиваясь на фоне доброкачественной гиперплазии, рак по эхогенности практически не отличается от окружающих тканей, в связи с чем нередко возникают диагностические ошибки, а диагноз устанавливается при гистологическом исследовании удаленного материала во время операции.

По мере увеличения опухолевой инфильтрации стромы железы меняется ее ультразвуковая структура. Ткань железы становится неоднородной, с беспорядочными отражениями низкой интенсивности. Ультразвуковая томография позволяет выявить инфильтрацию капсулы простаты, семенных пузырьков мочевого пузыря, стенки прямой кишки, лимфатических узлов, что, естественно, позволяет уточнить стадию заболевания.

В отличие от рака, гиперплазия предстательной железы обычно развивается в переходной зоне по направлению к внутренней части железы. При этом переходная зона начинает сдавливать центральную и периферическую зону, вызывая их постепенную атрофию. Из центральной и периферической зон и фибромышечных слоев формируется «хирургическая капсула», по которой происходит «вылущивание» гиперплазированных узлов при операции. По мере роста доброкачественной гиперплазии железа приобретает шаровидную форму; при преимущественном росте периуретральных желез отмечается выбухание контура железы в просвет мочевого пузыря и формируется средняя доля, которая растет, оттесняя кпереди и деформируя заднюю стенку мочевого пузыря, сдавливая в значительной степени простатическую уретру и шейку мочевого пузыря. Поскольку доброкачественная гиперплазия предстательной железы не характеризуется инфильтративным ростом, то капсула железы обычно четко прослеживается по периферии среза. Частыми находками при доброкачественной гиперплазии являются мелкие ретенционные кисты и кальцинаты, генез которых связан со сдавлением протоков железы гиперплазированной тканью; располагаются они чаще всего по т.н. хирургической капсуле. При ультразвуковом исследовании простаты порой возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с простатитом. Это вызвано тем, что пальпация предстательной железы при простатите иногда дает результаты, очень похожие на рак. Ультразвуковое исследование в стадии отека и инфильтрации железы выявляет: увеличение железы (рис. 7 и рис. 8), изменение ее формы (чаще шаровидная) и структуры. Снижается эхогенность железы, теряется эхографическая дифференциация железистых и фибромышечных зон.

Рис. 7. Трансректальное исследование предстательной железы (поперечная плоскость). Хронический простатит с участками кальцификации в железе.

Рис. 8. Хронический простатит; усиление кровотока в ткани железы (режим энергетического Доплера).

При абсцедировании простатита — на фоне гипоэхогенной отечной ткани железы появляются анэхогенные зоны, соответствующие зонам некротических изменений. Постепенно происходит формирование стенки абсцесса в виде кистозной структуры с толстой стенкой и жидкостным неоднородным содержимым . При хроническом простатите эхоструктура железы может быть практически не изменена, либо выявляются диффузные повышенной эхогенности структуры в результате клеточной инфильтрации и склеротических изменений. Определяются кальцинаты и мелкие ретенционные кисты.

Описанные три основных метода диагностики в дальнейшем требуют обязательного морфологического подтверждения заболевания. С этой целью выполняется пункционная биопсия, которая наиболее достоверна при выполнении ее под контролем ультразвука. Особенно это касается обследования больных с малыми образованиями.

Биопсию предстательной железы можно производить через промежность, трансректально или трансуретральным доступом. Открытая биопсия применяется крайне редко. Трансуретральная резекция предстательной железы не только позволяет уточнить диагноз, но и обеспечивает восстановление мочеиспускания.

Трансвезикальная биопсия предстательной железы — вынужденная манипуляция у больных с подозреваемым раком предстательной железы, у которых в связи с острой задержкой мочеиспускания, обострением хронического пиелонефрита и высокой азотемией возникает срочная необходимость в проведении цистостомии.

В диагностике рака предстательной железы частота ложноотрицательных результатов гистологического анализа кусочков ткани при промежностном и трансректальном доступе не превышает 20%.

Осложнения пункционной биопсии встречаются крайне редко и могут быть связаны с повреждением мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Возможна гематурия, гематоспермия, промежностная и позадилобковая гематома. Для профилактики инфекционных осложнений, которые составляют около 2%, за сутки до биопсии и после нее назначают антибиотики.

В некоторых сложных случаях дифференциальной диагностики с успехом применяют цитологическую диагностику рака предстательной железы. Для цитологического исследования используют аспират из предстательной железы.

Цистоскопия является вспомогательным методом диагностики. При проведении цистоскопа может отмечаться девиация мочеиспускательного канала опухолевыми узлами. При цистоскопии удается обнаружить асимметричную деформацию шейки мочевого пузыря. В месте прорастания опухолью предстательной железы стенки мочевого пузыря определяется разрыхленность слизистой оболочки, фибриновые налеты, язвы или опухолевые разрастания, при этом трудно решить — прорастает ли опухоль из предстательной железы в мочевой пузырь или опухоль пузыря в железу.

Из методов диагностики рака предстательной железы заслуживает внимания рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография. Получаемая при этом информация соответствует таковой при ультразвуковом исследовании. На томограммах также видны структура предстательной железы, опухолевые узлы, их величина, степень прорастания капсулы, инфильтрация мочевого пузыря, семенных пузырьков, окружающей клетчатки. Эти методы, однако, оказались не более точными, чем трансректальное УЗИ при определении стадии ограниченного местного роста рака предстательной железы, и, более того, есть данные, что трансректальное ультразвуковое исследование дает более надежные результаты при оценке стадии заболевания.

Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек и уродинамику верхних мочевых путей. Уретероэктазия и уретерогидронефроз являются следствием сдавления тазовых отделов мочеточников опухолью. Такие изменения часто бывают односторонними. При полной обструкции мочеточника происходит выключение почки, при этом тень рентгеноконтрастного вещества на стороне сдавления отсутствует.

Определение стадии заболевания

За установлением диагноза рака предстательной железы одновременно встает вопрос об установлении стадии заболевания, что в конце концов определяет характер будущего лечения. Кратко остановимся на возможностях применяемых методов исследования в установлении стадии заболевания.

Пальцевое исследование прямой кишки

Точность диагностики рака предстательной железы при пальцевом исследовании прямой кишки составляет 30-50%. Часто наблюдается недооценка стадии, поскольку небольшие, расположенные в передних отделах железы опухоли, как правило, не пальпируются; ложноположительные результаты наблюдаются у больных с гиперплазией предстательной железы и простатитом. Этот метод однако позволяет выявить рак предстательной железы, когда уровни ПСА остаются в пределах нормы, и предоставляют хотя не точные, но полезные данные о стадии заболевания. Пальпируемый неподвижный опухолевый инфильтрат или прорастание в кишку говорят о далеко зашедшем опухолевом процессе (Т4).

Определение простатического специфического антигена

При оценке отмечается достаточно четкая корреляция между уровнями ПСА и гистологической (и в меньшей степени клинической) стадией рака предстательной железы. У каждого конкретного больного корреляция не столь сильна из-за значительного перекрывания пределов различных возрастных норм. Уровни 10-20 нг/мл часто являются показателем опухоли, прорастающей за пределы капсулы предстательной железы, уровни выше 40 нг/мл свидетельствуют о наличии метастазов.

Хотя сывороточные уровни ПСА сами по себе не являются надежным показателем стадии заболевания, их можно использовать, чтобы избежать некоторых исследований. Выдвинуто предположение, что больным с вновь выявленным раком предстательной железы без симптомов поражения костей и при уровнях ПСА не выше 10 нг/мл не требуется проводить сцинтиграфию костей для определения стадии. У таких больных вероятность метастазов в костях приближается к нулю, хотя многие практические врачи считают этот метод исследования основным, так как при его помощи можно диагностировать «горячие точки», как например, остеоартроз позвоночника, который позже может создать путаницу в оценке симптомов. По данным Walsh et Partin (1994) при предоперационном ПСА < 4нг/мл и при сроке наблюдения 4 года у 92% больных не наблюдалось биохимического рецидива. При ПСА 4-10 нг/мл рецидива не было у 83% больных. При ПСА 10-20 нг/мл биохимического рецидива не было у 56%. И при ПСА > 20нг/мл рецидива не было только у 45%.

Казалось бы приведенные цифры убедительно показывают значимость ПСА для прогноза заболевания, но тем не менее надо принимать во внимание и другие исследования. По данным Элиса (1994) у 21% больных с ПСА < 4нг/мл был обнаружен рак, т.е., ПСА не является надежным критерием для установления стадии заболевания. На настоящий момент можно ориентироваться на следующие показатели ПСА. При ПСА свыше 40 нг/мл вероятность наличия метастазов в лимфатических узлах достигает 50%, поэтому выполнение тазовой лимфаденэктомии становиться необходимым. При ПСА < 10 нг/мл у нелеченных больных и показателе Глисона < 7 тазовая лимфаденэктомия может не выполняться.

Последнее время все чаще стали говорить об использовании ПСА в совокупности с показателем Глисона и пальцевого исследования простаты для диагностики лимфогенных метастазов. Например, если у больного определена клиническая стадия Т2а и число баллов Глисона — 3, при уровне ПСА 6 нг/мл ему не показана двусторонняя биопсия тазовых лимфоузлов для определения стадии, поскольку в этом случае вероятность метастазов в тазовых лимфоузлах приближается к нулю. Таким образом, ПСА — это ценный метод, который используется для оценки стадии в случаях вновь выявленного рака предстательной железы.

Ультразвуковое исследование предстательной железы

Возможности обычной трансабдоминальной эхографии ограничены: можно определить размеры железы, состояние капсулы, симметрию железы, объем остаточной мочи, однако выявление тонких изменений внутренней структуры железы и характера патологических изменений возможно только при поведении трасректального ультразвукового исследования.

При УЗИ основным диагностическим параметром является снижение эхогенности, но то же самое наблюдается и при других заболеваниях. Поэтому вероятность ошибки в установлении диагноза и соответственно стадии заболевания велика, особенно при небольших опухолях. Специфичность при диагностике рака предстательной железы составляет в среднем 20-30%.

Поиск метастазов при раке предстательной железы направлен на исследование регионарных лимфатических узлов и костей, где в первую очередь определяются метастазы. Диагностика лимфогенных метастазов в малом тазу сложна и имеется большая вероятность допущения ошибки (50-60%) даже при применении всех современных методов диагностики. Ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансовая томография — могут выявить метастазы, когда размер их превышает 2 см в диаметре, однако эти методы диагностики не позволяют обнаружить мелкие и микроскопические метастазы. Следует при этом отметить и то, что выявляемые увеличенные лимфатические узлы далеко не всегда поражены метастазами и при гистологическом исследовании находят только их гиперплазию.

Самая надежная информация получается после тазовой лимфаденэктомии, которая выполняется либо во время операции простатэктомии, либо как самостоятельное вмешательство.

Согласно Щуберту Е. и Венерту Е. (1985), путем тазовой лимфаденэктомии авторы выявили высокую частоту микрометастазов в тазовые лимфоузлы, которые не выявляются традиционными методами исследования. При этом гистологическое строение метастазов в лимфоузлах не всегда соответствовало строению первичной опухоли. Этим обуславливается необходимость лимфаденэктомии с гистологическим исследованием лимфоузлов методом ступенчатых срезов.

В последние годы тазовая лимфаденэктомия выполняется эндоскопически.

Сцинтиграфию костей, как правило, выполняют в случае вновь выявленного рака предстательной железы для оценки исходного состояния. Однако это метод при стандартном обследовании стали использовать реже, так как было доказано, что уровни ПСА являются более надежным диагностическим критерием при метастазах в кости; кроме того, последний метод дешевле. Таким образом, в 50% случаев рака предстательной железы при уровнях ПСА ниже 20 нг/мл сцинтиграфия костей считается не показанной.

Характерные изменения определяют при рентгенографии костей таза и поясничного отдела позвоночника, при их местатическом поражении, которые носят чаще остеобластический, реже остеолитический или смешанный характер. Вследствие чередования остеобластических и остеолитических участков, кости таза имеют пятнистый, мраморный вид.

Несмотря на применение всех современных методов диагностики рака предстательной железы все же допускается большой процент ошибок в установлении стадии заболевания. Как видно из приведенной таблицы 15 (данные Цинке, 1994), из 3170 больных правильное стадирование было только у 1497 больных (47%), после операции установлена стадия рТ3 у 1339 больных (42%) , метастазы в лимфатические узлы у 334 больных (11%), и опухоль по линии разреза была выявлена у 770 (24%) больных. В основном ошибки допускались в клиническх стадиях Т2b и с. Хотя ошибки были и при опухоли размерами Т1а и б. В большом проценте случаев клинически имеется занижение стадии болезни. Необходимо тщательное и полное предоперационное обследование. Тем не менее:

1) точное стадирование рака предстательной железы до операции ограничено;

2) у 20% больных с дооперационной стадией Т1а при гистологическом исследовании обнаруживают опухоль более 1 см³;

3) у 26% больных с дооперационным стадированием Т1б выявлена пенетрация капсулы, у 10% — инвазия семенных пузырьков;

4) у 37% больных с дооперационной стадией T1c найден распространенный рак (пенетрация капсулы), или опухоль по краю резекции, или инвазия семенных пузырьков, или наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы).

Таблица 15. Ошибки клинического стадирования 3170 больных, подвергнутых радикальной простатэктомии по поводу клинически локализованного РПЖ (стадии Т2с и меньше) (Zincke et аl., 1994).

Остановимся на значении степени дифференцировки опухоли и показателя Глисона. Каково их значение для решения вопроса о выборе метода лечения больного. Понятно, что целесообразность простатэктомии определяется:

1) наличие или отсутствие пенетрации опухолью капсулы простаты;
2) наличие опухоли по краю разреза;
3) по объему опухоли;
4) инвазия семенных пузырьков;
5) метастазы в лимфатических узлах.

При просмотре этих показателей у больных после простатэктомии в зависимости от показателей Глисона выяснилась прямая закономерность: чем меньше показатель Глисона, тем меньше вероятность большого распространения опухоли. И наоборот, чем больше показатель Глисона, тем больше вероятность распространения опухоли за пределы капсулы, тем больше вероятность рецидива опухоли (таб. 16).

Таблица 16. Корреляция между показателями Gleason и гистологическими данными простатэктомии.

Так при показателе Глисона 8-10 пенетрация капсулы встречается чаще в 4 раза, чем при показателе 5, опухоль по краю разреза в 3 раза, объем опухоли больше в 2 раза, инвазия семенных пузырьков в 48 раз и метастазы в лимфатических узлах в 24 раза.

Исходя из приведенных данных можно сделать следующие выводы:

1. У больных с показателями Глисона 8-10 и метастазами в лимфатические узлы операция не целесообразна. Тем не менее, если больной все же оперируется с показателем Глисона 8-10 необходимо перед простатэктомией произвести срочное гистологическое исследование всех лимфатических узлов удаляемых во время тазовой лимфаденэктомии. При подтверждении метастазов простатэктомия не выполняется.

2. При показателе Глисона менее 8 лимфатические узлы можно исследовать в плановом порядке.

3. При показателе Глисона 7 больного следует оперировать.

4. При показателе Глисона менее 7 в зависимости от возраста, общего состояния больного можно наблюдать.

С целью подтверждения сказанного, в качестве примера, приведем данные Walsh (1993). Из 185 больных в стадии Т2, которым произведена простатэктомия — через 5 лет у 13% возникли рецидивы опухоли, а показатель Глисона у них был менее 7, в то время как у больных с показателем Глисона 7 прогрессирование опухоли отмечено у 59% больных.

Источник: https://medi.ru/info/11151/

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) распространена настолько, что многие исследователи говорят о неизбежности этого состояния у мужчин. К 80 годам 80% мужчин страдают этим недугом. Этиология заболевания изучена недостаточно. Впервые ДГПЖ проявляется гистологически у мужчин старше 40 лет появлением стромальных узелков в периуретральной области переходной зоны простаты. За узлообразованием следует непосредственно железистая гиперплазия [5, 6].

Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами, связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям. Причинами нарушения мочеиспускания являются инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. В основе обструкции лежит увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры (динамический компонент) [6].

У части пожилых мужчин с ДГПЖ вторичные структурно-функциональные изменения детрузора обструктивного характера усугубляются стрессорными (прямое катехоламиновое воздействие) и ишемическими (спазм сосудов) повреждениями гладкомышечных элементов мочевого пузыря.

Эфферентным звеном стресс-реакции являются соответствующие волокна симпатических нервов и адренорецепторы. В этих случаях мочевой пузырь испытывает повышенное воздействие катехоламинов и, как следствие этого процесса, возникают расстройства биоэнергетики и функции детрузора [6, 7]. Качество мочеиспускания начинает все более ухудшаться, что заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью.

«Золотым стандартом» лечения ДГПЖ во всем мире является трансуретральная резекция предстательной железы. Тем не менее терапия расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ, в последние годы находит все более широкое применение. С одной стороны, это связано с появлением новых лекарственных препаратов, а с другой — с расширением показаний к медикаментозной терапии и одновременной возможностью наблюдения за больными.

Учитывая многообразие доступных на данный момент способов медикаментозной терапии, большую актуальность имеет вопрос формулировки показаний и выбор препарата для ее проведения.

Для принятия решения о целесообразности медикаментозной терапии ДГПЖ все пациенты должны пройти соответствующее предварительное обследование.

Современные методы диагностики заболевания характеризуются минимальной инвазивностью и высокой точностью. Исследования, проводимые у больных ДГПЖ, подразделяют на основные и уточняющие. К основным исследованиям относятся:

• сбор анамнеза, заполнение дневника мочеиспусканий;
• физикальное обследование и пальцевое ректальное исследование;
• общий анализ мочи;
• УЗИ почек, мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи;
• анкетирование по опроснику IPSS-QoL(BS) (IPSS — International Prostate Symptom Score; QoL — Quality of Life; BS — Bother Score);
• трансректальное УЗИ простаты;
• определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови;
• урофлоуметрия.

В соответствии с современной концепцией основные методы исследования должны не только точно диагностировать ДГПЖ и ее основные осложнения, но и выявлять факторы риска прогрессирования заболевания, к которым следует отнести:

• суммарный балл симптомов по анкете IPSS > 7;
• объем простаты по данным трансректального УЗИ > 30 см³;
• уровень ПСА в сыворотке крови ≥ 1,4 нг/мл;
• максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) по данным урофлоуметрии < 12 мл/с;
• большой (> 200 мл) объем остаточной мочи (УЗИ мочевого пузыря).

Так, у мужчин с умеренными или выраженными симптомами гиперплазии простаты (IPSS > 7), сниженной максимальной скоростью мочеиспускания (Qmax < < 12 мл/с), увеличенной предстательной железой (V > 30 см³) или повышенным (> 1,4 нг/мл) уровнем ПСА риск оперативного лечения приблизительно в 4 раза выше, чем у мужчин, не имеющих этих клинических признаков. Таким образом, любой из вышеупомянутых показателей определяет клиническую значимость заболевания и соответственно может быть показанием к назначению лечения (в ряде случаев — профилактического).

Применение уточняющих методов исследования представляется целесообразным в следующих случаях:

• при противоречивых данных первичного обследования;
• для дифференциальной диагностики;
• при планировании хода оперативных вмешательств;
• для обеспечения радикальности и безопасности оперативных вмешательств;
• для определения причин неэффективности уже проведенного лечения.

К уточняющим методам можно отнести как традиционные — ретроградную уретроцистографию, экскреторную урографию, комплексное уродинамическое исследование и уретроцистоскопию, так и относительно новые — трансректальную эхо-допплерографию, эхо-уродинамическое исследование, микционную мультиспиральную цистоуретрографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ). Рассмотрим несколько подробнее возможности самых новых методов визуализации.

Трансректальная ультразвуковая допплерография простаты в первую очередь расширяет возможности диагностики рака предстательной железы. По полученным нами данным, специфичность (85%) и чувствительность (65%) этого метода при диагностике рака простаты выше, чем у обычного УЗИ [1–5, 9]. Кроме того, известные сегодня допплерографические факторы риска развития интраоперационных кровотечений позволяют планировать ход трансуретральных резекций простаты в зависимости от топического расположения избыточно васкуляризированных зон, определять показания к предоперационной подготовке (лечение ингибиторами 5α-редуктазы), направленной на снижение указанного риска ([4, 9].

Эхо-уродинамическое исследование позволяет без вмешательства в мочевые пути определить сократительную способность мышцы мочевого пузыря — детрузора, а также визуализировать шейку мочевого пузыря и простатический отдел уретры в момент мочеиспускания. Использование данной методики целесообразно для дифференциальной диагностики ДГПЖ и других причин нарушенного мочеиспускания, например гипотонии детрузора, стриктуры или камня уретры [1–3, 5].

В ходе микционной мультиспиральной цистоуретрографии с использованием мультиспирального компьютерного томографа визуализируются нижние мочевые пути во время мочеиспускания. Метод уникально информативен при выраженных изменениях анатомии нижних мочевых путей, в частности после оперативных вмешательств, что важно при планировании повторной операции. МРТ главным образом используется для распознавания и установления стадии рака простаты. В то же время информация, получаемая в результате МРТ, позволяет не только с высокой точностью диагностировать структурные изменения в простате, но и определять размеры и характер роста предстательной железы, что также важно при планировании оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ, в особенности при повторных вмешательствах. При МРТ, однако, в отличие от мультиспиральной микционной цистоуретрографии нижние мочевые пути четко не визуализируются [4, 8].

Опыт применения современных диагностических методик у больных ДГПЖ показывает, что они позволяют установить диагноз гиперплазии простаты и распознать клинически значимые формы заболевания, выявить особенности гиперплазии, определяющие индивидуальный план лечения, рационально планировать оперативные вмешательства по поводу ДГПЖ, в том числе повторные, когда имеются выраженные изменения анатомии простаты и нижних мочевых путей.

В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов актуальными целями лечения больных ДГПЖ являются:

• улучшение качества жизни пациентов, страдающих от расстройств мочеиспускания;
• предотвращение прогрессирования ДГПЖ;
• продление/спасение жизни больных (только у относительно небольшой группы пациентов с осложненными формами заболевания).

Методы лечения больных ДГПЖ подразделяются на консервативные и оперативные. Консервативное ведение больного может быть медикаментозным или заключаться в динамическом наблюдении. При динамическом наблюдении пациент регулярно посещает врача без назначения какой-либо дополнительной терапии. По рекомендациям Европейской ассоциации урологов интервалы между посещениями и повторными обследованиями составляют приблизительно 1 год. Данный вид ведения больного допустим при незначительной (IPSS ё 7) и/или не доставляющей беспокойства симптоматике и при условии отсутствия абсолютных показаний к оперативному лечению.

Медикаментозная терапия — наиболее широко используемый метод лечения больных ДГПЖ. Именно появление современных лекарственных средств привело в 90-х годах прошлого века к существенному снижению числа операций по поводу данного заболевания.

Современные медикаментозные средства терапии ДГПЖ обладают высокой эффективностью и безопасностью, доказанными при многолетнем использовании. Сегодня наиболее изучены и широко используются в клинической практике препараты трех групп:

• селективные (теразозин, доксазозин, альфузозин) и суперселективные α₁-адреноблокаторы (Тамсулозин);
• ингибиторы 5α-редуктазы — финастерид (Финаст), дутастерид (Аводарт);
• растительные экстракты (Serenoa repens, Pygeum africanum).

Помимо способности уменьшать степень выраженности симптомов и улучшать объективные параметры мочеиспускания, каждая группа препаратов обладает рядом свойств, определяющих дополнительные показания к их применению.

Так, установлено, что α₁-адреноблокаторы являются наиболее быстро действующими препаратами — эффект от их применения развивается уже через 5–10 дней. В то же время в ходе клинических исследований установлено, что доксазозин (Кардура) и тамсулозин (Омник) эффективны как при острой задержке мочи, так и в профилактике послеоперационной ишурии. Теразозин, доксазозин и альфузозин способны снижать артериальное давление при сопутствующей артериальной гипертензии, а тамсулозин позволяет улучшить показатели сердечной деятельности у больных ДГПЖ с сопутствующей ИБС.

Ингибиторы 5α-редуктазы не только способствуют уменьшению размеров предстательной железы (в среднем на 30%), но и эффективны при макрогематурии, обусловленной гиперплазией простаты, а также снижают интраоперационную кровопотерю (при использовании препаратов в порядке подготовки к трансуретральной резекции простаты).

В ходе исследования PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) установлено, что прием ингибитора 5α-редуктазы финастерида снижает риск развития рака простаты на 25%. Не менее авторитетное исследование MTOPS (Medical Treatment Of Prostatic Symptoms) показало, что монотерапия ингибитором 5a-редуктазы финастеридом (Финаст) снижает риск прогрессирования ДГПЖ в 2 раза, а при его сочетании с α₁-адреноблокатором — на 67%.

Таким образом, было доказано, что комбинированное лечение ингибитором 5α-редуктазы и α₁-адреноблокатором может быть целесообразным с точки зрения не только более быстрого ослабления расстройств мочеиспускания, но и предотвращения развития осложнений ДГПЖ (например, острой задержки мочи).

Из растительных препаратов наиболее глубоко изучен экстракт Serenoa repens (Пермиксон, Простамол уно), который также обладает способностью уменьшать объем гиперплазированной простаты (в среднем на 20%). Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что указанный экстракт обладает противовоспалительной и противоотечной активностью, что делает целесообразным его назначение больным ДГПЖ при сопутствующем простатите.

Нельзя не отметить, что современный подход к выработке лечебной тактики у больных гиперплазией простаты предусматривает активное участие пациента в этом процессе. В связи с этим задача врача — подробно информировать пациента о заболевании и сопряженных с ним рисках, преимуществах и недостатках различных вариантов лечения, особенностях лечения в данном конкретном случае. Целесообразность подобного подхода диктуется тем, что когда речь идет о качестве жизни, никто лучше пациента не способен определить, что для него наиболее значимо как в самом заболевании, так и в способах его лечения. В результате вид лечения определяется не только исходя из индивидуальных особенностей заболевания, но и с учетом личных предпочтений больного.

При соблюдении указанных принципов медикаментозная терапия высокоэффективна. Перспективы дальнейшего развития данного направления в лечении ДГПЖ огромны и базируются на успехах современной медицинской науки.

Источник: https://www.lvrach.ru/2007/04/4535102

К наиболее распространенным заболеваниям простаты относятся простатит, аденома и рак. Нередко они сочетаются и вызывают похожую симптоматику. Если у пациентов молодого возраста симптомы нижних мочевых путей чаще всего обусловлены простатитом, то в старших возрастных группах причиной может быть аденома или рак простаты. Общность клинических проявлений, сочетание заболеваний осложняют диагностику и лечение наиболее значимого патологического процесса. Простатит и аденома предстательной железы могут серьезно снизить качество жизни, но не приводят к смерти, в то время как рак простаты считается одной из главных медицинских проблем в мужской популяции. Смертность от рака простаты составляет 10% летальных исходов среди всех онкологических заболеваний у мужчин.

Распространенность

Существует мнение, что хронический простатит характеризуется высокой частотой распространения, однако заболеваемость, выявленная и подтвержденная лабораторными тестами, составляет около 9%. Простатит следует отличать от синдрома хронической тазовой боли, который объединяет множество других патологических состояний, часть из которых не связаны с патологическим процессом в предстательной железе . Заболевают простатитом чаще всего молодые мужчины. Средний возраст пациентов составляет 43 года. Как и все мочевые инфекции, простатит представляет серьезную опасность для здоровья. Симптомы нижних мочевых путей, вызванные аденомой простаты, характерны для мужчин старшего возраста. Они встречаются примерно у 30% мужчин старше 65 лет . С возрастом также увеличивается заболеваемость раком простаты .

Классификация

При воспалении предстательной железы выделяют острый и хронический бактериальный простатит. Отдельно рассматривают синдром хронической тазовой боли, который характеризуется наличием лейкоцитов в третьей порции мочи или семенной жидкости, а также синдром хронической тазовой боли без воспалительных изменений.

Причина заболевания и клинические проявления

Наиболее частые возбудители простатита – кишечная палочка и другие энтеробактерии. Главным фактором риска при аденоме простаты считается возраст. Наиболее значимые симптомы при этом заболевании – ноктурия и изменение потока мочи. При раке простаты, помимо возраста, основным фактором риска является наследственность. Клинические данные подтверждают тот факт, что экзогенные факторы (расовая принадлежность, диета с высоким содержанием животных жиров, воздействие тяжелых металлов) увеличивают риск развития рака простаты . Введение эффективного теста для определения простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови сделало возможным выявление рака простаты на ранней стадии, когда можно применить эффективные методы лечения.

Диагностика

При подозрении на хронический простатит следует провести дифференциальную диагностику с синдромом хронической тазовой боли, предпочтительно с помощью 4-стаканного теста по Мирсу-Стэми. При этом следует исключить инфекцию мочевых путей и заболевания, передаваемые половым путем. Рекомендации по оценке клинических симптомов аденомы простаты применимы у мужчин старше 50 лет. В первую очередь следует исключить симптомы нижних мочевых путей, вызванные другими причинами – воспалительными заболеваниями или сопутствующими неврологическими нарушениями . Для оценки симптомов аденомы простаты рекомендуется использовать международную шкалу IPSS (International Prostatic Symptom Score). Это помогает определиться с выбором лечения и контролировать его эффективность.

У пациентов с аденомой простаты необходимо исследовать уровень простатического специфического антигена для своевременного выявления рака простаты. Аденома простаты создает препятствие для эвакуации мочи из мочевого пузыря и может вызвать расширение верхних мочевых путей и почечную недостаточность. Поэтому обязательным требованием при оценке состояния верхних мочевых путей является определение концентрации креатинина в моче или ультразвуковое исследование почек. Пальцевое ректальное исследование позволяет оценить размеры, форму и консистенцию предстательной железы. Оно проводится у мужчин с симптомами нижних мочевых путей независимо от возраста. Общий анализ мочи позволяет исключить инфекцию мочевых путей как возможную причину симптомов нижних мочевых путей или осложнение аденомы простаты. Наличие остаточной мочи, особенно выявленное повторно, указывает на дисфункцию мочевого пузыря. При большем объеме (более 200 мл) остаточной мочи прогноз медикаментозного лечения менее благоприятный.

Изменения в форме, размерах, консистенции простаты, определенные при помощи пальцевого ректального исследования, или повышение уровня простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови могут указывать на рак простаты. Нормальные значения для уровня ПСА до сих пор не определены, но показатели менее 2,5-3,0 нг/мл считаются допустимыми у молодых мужчин. Следует обратить внимание на то, что исследование крови на ПСА рекомендуется проводить до пальцевого исследования простаты, а также после уменьшения воспалительных изменений в железе, подтвержденного лабораторными данными. Основой диагностики рака простаты является трансректальная биопсия, проводимая под ультразвуковым контролем. Рекомендуется выполнение минимум 6-10 вколов по латеральным отделам железы. При большом объеме простаты возможно осуществление большего количества вколов .

Для определения степени злокачественности используют биоптат или операционный материал, который оценивают, как правило, по шкале Глисона. Данная шкала описывает различный характер роста опухоли (дифференцировка 1-5). Дифференцировка 1 соотносится с наименее агрессивным характером роста опухоли (хорошо дифференцированная), дифференцировка 5 – с наиболее агрессивным (плохо дифференцированная). Поскольку во многих аденокарциномах встречаются области различной степени дифференцировки, оценивают гистологическую картину двух наибольших по величине областей, затем баллы складывают. Суммарное значение двух преобладающих типов дифференцировки представляет собой индекс Глисона (от 2 до 10).

При принятии решения о дополнительных диагностических мероприятиях с целью определения стадии заболевания следует учитывать возраст пациента и сопутствующие заболевания, поскольку не все лечебные мероприятия могут быть применимы. Локальное стадирование (определение критерия Т) основано на результатах пальцевого ректального исследования и данных магнитно-резонансной томографии. Оценка состояния лимфатических узлов важна лишь при планировании терапии. Точное определение состояния лимфатических узлов возможно только после лимфаденэктомии. Лучшим способом выявления скелетных метастазов является сканирование костей. У пациентов с высоко или умеренно дифференцированными опухолями, протекающими бессимптомно, такое обследование необязательно, если уровень простатического специфического антигена менее 20 нг/мл.

Лечение

Лечение простатита зависит от выявленного возбудителя и в первую очередь включает препараты, обладающие наибольшей проникающей способностью в ткань простаты. При остром бактериальном простатите необходимо назначать бактерицидные антибиотики (аминогликозиды или цефалоспорины третьего поколения) парентерально. Лечение следует продолжать до исчезновения лихорадки и нормализации показателей крови. В менее тяжелых случаях возможно назначение фторхинолонов. Продолжительность лечения фторхинолонами при остром простатите составляет 2-4 недели. При хроническом бактериальном простатите и воспалительном синдроме хронической тазовой боли назначают фторхинолон или триметоприм в течение 2 недель после установления диагноза. Затем нужно провести повторное обследование. Прием антибиотиков должен быть продолжен лишь в том случае, если был отмечен положительный эффект от лечения. Рекомендуемый период терапии при хроническом простатите – 4-6 недель и более.

Уродинамические исследования показывают повышение давления закрытия уретры у пациентов с хроническим простатитом. Было отмечено, что комбинированное лечение α-адреноблокаторами и антибиотиками дает больший процент излечения, чем монотерапия антибиотиками при воспалительном синдроме хронической тазовой боли. Целью лечения больных аденомой простаты является облегчение симптомов нижних мочевых путей, улучшение качества жизни и предотвращение осложнений, связанных с заболеванием. Для больных аденомой простаты показаны α-адреноблокаторы с умеренной и тяжелой симптоматикой нижних мочевых путей. Все α-адреноблокаторы (альфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин) характеризуются примерно одинаковой клинической эффективностью. Тамсулозин обладает доказанной уроселективностью в лечении симптомов нижних мочевых путей при аденоме простаты. Контроль эффективности терапии α-адреноблокаторами целесообразно проводить через 6 недель, затем по истечении 6 месяцев наблюдения. В дальнейшем (при условии эффективности лечения) контроль состояния пациента следует проводить ежегодно. Ингибиторы 5-α-редуктазы (финастерид или дутастерид) также применяются у больных аденомой простаты с умеренными или тяжелыми симптомами нижних мочевых путей и увеличением простаты более 40 см3. Финастерид и дутастерид способствуют уменьшению объема простаты на 20-30% и предположительно обладают примерно одинаковой клинической эффективностью. Ингибиторы 5-α-редуктазы способны предотвратить прогрессирование аденомы простаты.

Окончательно вопрос о способе лечения решается врачом после детального обследования больного с учетом его общего состояния. Все современные методы консервативного и оперативного лечения, в том числе малоинвазивные, больной может получить в условиях урологического отделения КНП «Херсонской областной клинической больницы» ХОР. Детальнее можно узнать  по адресу в интернете

Источник: https://www.oblhospital.com.ua/statti-interv-iu/885-diagnostika-i-lechenie-zabolevanij-prostaty

Предстательная железа анатомически делится на пять зон: передняя часть занимает около 30% и состоит в основном из гладких мышц; периферическая, самая большая, — содержит три пятых железистой ткани; центральная – включает большую часть оставшихся желёз; предпростатическая ткань играет ключевую роль во время эякуляции (её мышцы не позволяют семени течь обратно в мочевой пузырь); переходная часть окружает мочеиспускательный канал и именно в этой зоне происходят изменения, характерные для аденомы или, используя более современный термин доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Размер простаты зависит от возраста и с годами увеличивается; средняя длина простаты взрослого мужчины около 3 см.

Как и семенные пузырьки, предстательная железа относится к вспомогательным половым железам. Секрет, который они выделяют, — это жидкая составная часть эякулята, в которую погружены сперматозоиды. Она состоит из железистой и гладкомышечной ткани. Множество крошечных губчатых желёзок имеют выводные протоки, которые сливаются, образуя 15-30 секреторных протоков, выводящих их содержимое через точечные отверстия в мочеиспускательный канал. Мышечная ткань концентрируется в глубине железы, вокруг мочеиспускательного канала. Во время оргазма мышцы железы сокращаются и выбрасывают её секрет в уретру; в это же время в уретру выбрасываются сперма и секрет семенных пузырьков.

Ингредиенты секрета предстательной железы – этой прозрачной, слабокислотной жидкости, многочисленны и разнообразны. В него входят лимонная кислота, фосфатаза, спермин, калий, кальций и цинк. Несмотря на многочисленные исследования, точная роль секрета предстательной железы в половой деятельности остаётся до конца не изученной.

Работа предстательной железы регулируется мужскими половыми гормонами, называемыми андрогенами, поступающими от яичек. Главный из них – тестостерон.

Увеличение размеров предстательной железы связано с половым развитием: в процессе полового созревания она увеличивается в размерах в пять раз – с 4 до 20 г. к 20 годам. В течение нескольких следующих десятилетий наиболее частой неприятностью с железой является простатит; затем, где-то после 50 лет, могут возникать аденома и рак предстательной железы. Немногие мужчины, достигшие возраста средней продолжительности жизни покинут этот мир незатронутыми какой-нибудь болезнью простаты. Наличие аденомы простаты, например, не означает, что мужчина уже получил свою порцию неприятностей, и рака у него быть не может, равно как излечение аденомы или простатита не гарантирует от заболевания раком предстательной железы (РПЖ).

ДГПЖ, или, как раньше называлось это заболевание, аденома предстательной железы остается одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. Сегодня большинство авторов признают термин доброкачественная гиперплазия предстательной железы как наиболее полно отражающий морфогенетическую природу заболевания.

Диагностика и лечение ДГПЖ представляют не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему. У 95% мужчин в возрасте от 55 до 74 лет объем предстательной железы превышает 20 см3, увеличиваясь с возрастом. Так у половины мужчин старше 55 лет объем железы более 30 см3, у каждого 4-го – 40 см3, а у каждого 8-го – 50 см3. Прирост объема предстательной железы с возрастом составляет 2% ежегодно, в результате через 35 лет железа увеличивается вдвое. Проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет. До 30% мужчин 40-летнего возраст, доживающих до 80 лет, переносят оперативное лечение по поводу ДГПЖ.

В прошлом десятилетии значительно возрос интерес к проблеме рака простаты, и мы узнали, что это не случайная болезнь пожилых мужчин, а крайне важная социально значимая проблема.

Вероятность обнаружения рака простаты у мужчины в возрасте от 40 до 59 лет составляет 1 к 78 (1,28 %), в возрасте от 60 до 79 – 1 к 6 (15.6 %). В целом, около 3 % мужчин имеют шанс умереть от рака предстательной железы. Рак предстательной железы стоит на втором месте по уровню смертности среди всех злокачественных опухолей в России и США, и показатели эти неуклонно растут. Многими сследованиями доказана тождественность уровня заболеваемости раком простаты в США и России. Это объясняется схожестью климатических условий, сравнимой численностью населения и многими другими факторами. Уровень статистической службы США позволяет нам оперировать большим количеством достоверных цифр.

За период с конца 70-х до начала 90-х годов частота раковых заболеваний предстательной железы почти удвоилось. Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время занимает второе место среди причин смерти мужчин от злокачественных новообразований. Насколько часто встречается РПЖ? Слишком часто. В США он диагностируется каждые три минуты, каждые 15 минут один человек умирает от него. В 2000 г. в США зарегистрировано 180 400 новых случаев заболевания раком простаты и 31 900 больных скончались в результате этого заболевания, в Европе 200 000 и 40 000 соответственно. По данным прогноза на 2001 год общее количество новых случаев заболевания раком простаты составило 198 000. При этом предполагаемая смертность от этого заболевания приблизится к 32 000. В Европейском Сообществе с 1980 года рак простаты вышел на второе место среди раковых заболеваний у мужчин после рака легких. Растет заболеваемость и увеличивается выявляемость рака простаты наибольшими темпами в южной Европе (25% каждые 5 лет) по сравнению с остальной Европой. Стандартизованные показатели по частоте выявляемости РПЖ в Европе 87,2 случаев на 100 000 мужчин в год и по смертности 34,1 на 100 000 мужчин в год. В США заболеваемость клинически значимым раком простаты отличается шире в связи с большими этническими и регионарными различиями. Выходцы из Азии в США имеют меньший риск развития РПЖ или смерти от него, чем афроамериканцы (8,7% и 2,6% против 9,4% и 4,3% соответственно). РПЖ оценивается по-другому при сопоставлении зависимости частоты заболеваемости (смертности) от возраста, которая значительно увеличивается у мужчин старше 40 лет (1-2 на 100 000 мужчин в год), достигая пика к 80-ти годам (1200 на 100 000 мужчин в год для азиатов и 1600 на 100 000 мужчин в год для афроамериканцев).

Столь широкое распространение рака простаты ставит его в ряд наиболее важных со-циальных проблем современности. Надо полагать, что в нашей стране ситуация не лучше, хотя таких угрожающих статистических данных нет. Это, скорее всего, связано с отсутствием системы ранней диагностики и медицинского просвещения населения. Основная масса пациентов, которые попадают в нашу клинику, имеют запущенные стадии рака простаты, что не позволяет полностью избавить их от этого заболевания.

Сегодня рак предстательной железы является предметом тщательного изучения. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Самое коварное в этом заболевании то, что практически отсутствуют ранние симптомы болезни. Человек живет, работает, радуется жизни, в то время как начальные стадии рака простаты, когда полностью возможно избавиться от заболевания начинают свою разрушительную деятельность. Когда появляются симптомы болезни, лечить ее может быть уже поздно. Вот почему так много усилий вкладывается в скрининг (поиск среди большого количества практически здоровых людей) и раннюю диагностику. Существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения. Несмотря на многие усилия, по крайней мере, в ближайшем будущем ожидать полного предотвращения развития рака или радикальных шагов в борьбе с болезнью на распространенных стадиях, к сожалению не приходится. На данный момент способов пол-ного излечения распространенного рака простаты нет. Наши надежды сократить число смертей от рака простаты основаны на 2-х тактиках – ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии.

Возникает вопрос: как вовремя диагностировать РПЖ, как провести дифференциальный диагноз с ДГПЖ, симптоматика, которой на ранних стадиях рака простаты практически неразличима?

Гистологически ДГПЖ определяется у большинства мужчин старше 40 лет. В начале отмечается появление стромальных узелков в периуретральной области переходной зоны простаты. За узлообразованием следует непосредственно железистая гиперплазия. Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами (см. таблицу №1), связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям. Необходимо помнить, что эти симптомы не являются строго специфичными для ДГПЖ и могут встречаться при раке простаты или простатите, поэтому большое значение имеет правильная методика обследования и постановка диагноза.

Поскольку в отличие от ДГПЖ рак простаты начинается, как правило, в периферических отделах предстательной железы, большинство его случаев оказываются сильно прод-винутыми, прежде чем вызовут симптомы, которые мужчина заметит и обеспокоится.

Причинами нарушения мочеиспускания являются инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. В основе обструкции лежит увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры (динамический компонент).

К первым проявлениям заболевания относят вялую струю мочи, затруднение и запаз-дывание начальной фазы мочеиспускания, появление учащенного мочеиспускания и импера-тивных позывов, особенно по ночам. Сократительная деятельность мочевого пузыря остается сохранной и при каждом мочеиспускании пузырь полностью опорожняется. С течением времени интенсивность и периодичность симптомов возрастает и появляются жалобы на затрудненное мочеиспускание, необходимость натуживаться и подключать мышцы брюшного пресса для опорожнения мочевого пузыря. Однако из-за снижения тонуса детрузора в полости мочевого пузыря остается некоторое количество мочи – остаточная моча. Если больной не получает лечения, затрудненное мочеиспускание постепенно становится постоянным и преобладающим симптомом, струя мочи становится прерывистой, иногда моча выделяется по каплям. Даже при переполненном мочевом пузыре больные жалуются на непроизвольное, неконтролируемое выделение мочи по уретре. Этот симптом получил название парадоксальной ишурии.

Таблица 1 

Симптомы нарушения мочеиспускания при ДГПЖ и РПЖ

Количество остаточной мочи было основным критерием деления ДГПЖ на стадии и показанием к оперативному лечению. Исследования последних лет показали несостоятель-ность такого подхода. Важно и то, что один и тот же симптом, например затрудненное мочеиспускание или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, интерпретируется больными крайне субъективно и обычно не соответствует объективным данным.

Ирритативные симптомы объясняются изменениями при ДГПЖ функции детрузора и сфинктера мочевого пузыря.

Обструктивные симптомы более опасны в прогностическом плане и как бы нацеливают на оперативное лечение. Ирритативные симптомы хотя и значительно снижают качество жизни, менее опасны и могут быть ликвидированы при правильном консервативном лечении.

К осложнениям течения болезни, которые могут возникнуть как при ДГПЖ, так и при РПЖ относятся: гематурия (появление примеси крови в моче), острая задержка мочи, формирование вторичных камней мочевого пузыря, хроническая почечная недостаточность и разнообразные воспалительные явления на фоне нарушения уродинамики нижних и верхних мочевых путей. В то же время РПЖ имеет ряд симптомов не характерных для ДГПЖ, но их появление, как правило, указывает на наличие поздних стадий заболевания. К этим симптомам относят: боли в костях таза, промежности и позвоночнике, появление примеси крови в эякуляте, общую слабость, прогрессивное снижение веса тела и некоторые другие.

Тактика лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы принципиально отличается друг от друга, поэтому крайне важно вовремя и правильно установить диагноз. С этой целью используется целый арсенал методов диагностики, нам бы хотелось более подробно остановится на основных из них.

Алгоритм обследования больного с жалобами на расстройство мочеиспускания приведен на схеме 1.

Схема 1 Алгоритм обследования больного с жалобами на наличие 

нарушений акта мочеиспускания

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) остается до сих пор одним из важных методов диагностики рака простаты и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. ПРИ позволяет определить примерные размеры предстательной железы, ее конфигурацию, консистенцию, болезненность, подвижность и отношение к окружающим тканям. Его проводят также с целью выявления опухолей прямой кишки, хронического простатита, а также для оценки тонуса анального сфинктера. На характер тактильных ощущений может повлиять различное положение больного (на боку, коленно-локтевое положение и т.д.), а также степень наполненности мочевого пузыря. Специфичность пальцевого ректального ис-следования в отношении выявления рака простаты невелика. Только у 26-34% мужчин с подозрительными результатами ПРИ обнаруживается рак предстательной железы. Как правило, подозрение на рак простаты при ПРИ возникает лишь на поздних стадиях процесса. Доля ложно-отрицательных диагнозов при ПРИ достигает 40-60%.

Диагностическими признаками РПЖ при проведении ПРИ являются асимметрия простаты, наличие уплотнений, иногда хрящевой консистенции в виде отдельных узлов, либо различной величины инфильтратов, чаще распространяющихся от предстательной железы по направлению к семенным пузырькам, вплоть до перехода их на стенки таза.

Стандартное трансабдоменальное ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы и мочевого пузыря позволяет определить размеры, конфигурацию и эхоструктуру предстательной железы, ее взаимоотношение с дном мочевого пузыря, количество остаточной мочи, толщину стенки мочевого пузыря, наличие в мочевом пузыре конкрементов, опухоли.

Если возникает необходимость в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы, то более достоверную информацию о различиях в структуре железы может дать ультразвуковое исследование предстательной железы через прямую кишку (ТРУЗИ). На сегодняшний день это один из высокоинформативных методов оценки макроструктуры предстательной железы, выявлении узловых образований, рака. Эхографическими симптомами аденокарциномы простаты являются единичные четко очерченные фокусы сниженной эхогенности, множественные гипоэхогенные участки с расплывчатыми границами, изо- и гиперэхогенные фокусы. При прорастании опухоли за пределы капсулы предстательной железы на эхограммах наблюдается прорыв капсулы и гиперэхогенной жировой полоски, окружающей предстательную железу.

К общепринятым, рутинным методам обследования пациентов, предъявляющих жалобы, связанные с нарушением мочеиспускания так же относятся: анализы крови и мочи; экскреторная урография – исследование функции почек и верхних мочевых путей с помощью внутривенного введения рентгенконтрастного вещества; урофлоуметрия – измерение максимальной скорости потока мочи при естественном мочеиспускании; гораздо реже выполняется уретроцистоскопия – осмотр уретры и мочевого пузыря глазом с использованием оптики; радиоизотопная ренография, уродинамическое обследование.

Начиная с 1987г. в диагностике рака простаты, установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения широко используется определение уровня простат-специфического антигена – ПСА. Простат специфический антиген является наиболее ценным опухолевым маркером, исследование которого в сыворотке крови необходимо для динамического наблюдения за течением аденомы и рака предстательной железы. Пальцевое ректальное исследование простаты, дополненное ультразвуковым исследованием, не может обеспечить своевременную диагностику рака простаты, особенно в случае начальных стадий заболевания. По своей природе ПСА – гликопротеин (белок), вырабатываемый секреторным эпителием простаты. Установлено, что при раке предстательной железы уровень его в сыворотке крови может значительно повышаться, хотя это не всегда свидетельствует о наличие злокачественного процесса. Уровень ПСА также может повышаться по причине доброкачественной гиперплазии предстательной железы, воспаления или инфекции в железе, ишемии или инфаркта предстательной железы, а также в результате эякуляции накануне исследования ПСА. Тем не менее, повышение уровня общего ПСА в сыворотке крови более 4,0 нг/мл требует дообследования. По принятой в мире программе ранней диагностики рака простаты, которая включает тщательно проводимое пальцевое ректальное исследование и определение уровня ПСА, данный анализ рекомендуется повторять ежегодно всем мужчинам старше 50-ти лет и для мужчин старше 40-ка лет, относящихся к группе риска (имеющие рак простаты в семье). Для установления точного диагноза при повышении уровня ПСА выше пороговых величин показано выполнение биопсии простаты. Работы последних лет свидетельствуют, что условная граница нормы ПСА в 4 нг/мл вероятно должна быть вскоре пересмотрена в сторону уменьшения. Так, многие авторы высказываются в пользу снижения пороговых значений ПСА до 3,5, 3,0 и даже до 2,5 нг/мл. Тем ни менее, эти данные пока не нашли отражения в официальных рекомендациях и являются дискутабельными. Надо отметить, что в своих исследованиях, проведенных на кафедре урологии МГМСУ, мы неоднократно получали подтверждения целесообразности снижения пороговой нормы концентрации ПСА в сыворотке крови.

Мультифокальная биопсия выполняемая или под ультразвуковым наведением или под пальцевым контролем, является одним из наиболее надежных способов диагностики рака простаты. Методика трансректальной биопсии предстательной железы заключается в том, что при помощи специальной высокоскоростной автоматической иглы (т.н. биопсийного пистолета) через прямую кишку берутся нитевидные кусочки ткани простаты, которые впоследствии отправляются на морфологическое исследование. Как правило, биопсия хорошо переносится пациентами и может выполняться без специального обезболивания. В зависимости от возраста, уровня простат-специфического антигена (ПСА) и ряда других факторов во время биопсии берется от 6 до 18 кусочков ткани предстательной железы. Наиболее частыми показаниями для биопсии предстательной железы являются: наличие изменения по результатам ПРИ и/или повышение уровня ПСА сыворотки крови.

В случае выявления рака предстательной железы пациенту требуется дальнейшее обследование для определения стадии опухолевого процесса и определения тактики дальнейшего лечения.

Источник: https://www.med-practic.com/rus/156/16006/%D0%90%D0%BB%D0%B3%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%BC%20%D0%B4%D0%B8%D1%84%D1%84%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BD%D1%86%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B8%20%D1%80%D0%B0%D0%BA%D0%B0%20%D0%B8%20%D0%B4%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%87%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B9/article.more.html

Шляхов Георгий Николаевич

Информация:

Ведение дерматологических пациентов, пациентов венерологического профиля.

Специальность:

дерматовенеролог, дерматолог, уролог

Шляхов Георгий Николаевич — врач уролог, стаж 26 лет. Все отзывы о враче. Запись онлайн или по телефону.

Специализируется на лечении проктологических заболеваний (лигирование, склеротерапия, HAL-RAR, операция Миллиган-Моргана), ИППП в острых и хронических стадиях, заболеваний простаты, бесплодия, эректильной дисфункции, преждевременной эякуляции, а также раковых опухолей наружных половых органов и болезней сосудов.

Похожие записи:

Диета во время лечения простатита Диета при калькулезном простатите Дискомфорт в прямой кишке при простатите Дозировка витамина е при простатите