Now Reading
Дгпж на фоне хронического простатита
Dark Light

Дгпж на фоне хронического простатита

aden1.jpg

Содержание

Дгпж на фоне хронического простатита

Многие знают, что одним из заболеваний у мужчин пожилого возраста является аденома предстательной железы. Однако не всем известно, что название это уже устарело, и специалисты в последние годы пользуются термином «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» (ДГПЖ).

ДГПЖ распространена настолько, что многие исследователи говорят о неизбежности этого состояния у мужчин, проживших достаточно долго, чтобы ДГПЖ успела развиться. К 80 годам 80% мужчин страдают этим недугом.
О доброкачественной гиперплазии простаты как заболевании следует говорить только тогда, когда имеется сочетание увеличения предстательной железы с симптомами нарушения

мочеиспускания.

Причины развития ДГПЖ изучены недостаточно. Тем не менее многочисленные исследования в этой области доказали, что в основе всех теорий лежит идея гормональной перестройки организма, начинающейся в 45–55 лет и получившей название «мужской климакс».

Симптомы

Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами (табл. 1). На конечных стадиях ДГПЖ резко возрастает риск возникновения острой задержки мочеиспускания.

Не все симптомы обязательно присутствуют у каждого пациента. Выраженность их индивидуальна. Принято различать симптомы нарушения мочеиспускания фазы накопления (к ним относятся частые позывы, необходимость мочиться в ночные часы и т.д.), фазы опорожнения (необходимость натуживаться, вялая струя мочи) и постмиктурические симптомы. К последним относятся ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, подкапывание мочи после акта мочеиспускания и т.д. Необходимо помнить, что эти симптомы не являются строго специфичными для ДГПЖ и могут встречаться при раке простаты, простатите, нейрогенных расстройствах мочеиспускания, цистите, опухолях мочевого пузыря и многих других заболеваниях. Большое значение в лечении ДГПЖ имеет правильная методика обследования и постановки диагноза.

Несколько слово предстательной железе

Причинами нарушения мочеиспускания является постепенное увеличение предстательной железы в размерах, которое начинается примерно в 25–30 лет, и повышение тонуса гладких мышц шейки мочевого пузыря, приводящее к сдавлению мочеиспускательного канала и сужению его просвета. Вследствие этого нарушается прохождение мочи по мочеиспускательному каналу, и возникают описанные выше симптомы. Не менее важной причиной является ослабление сократительной способности мышцы мочевого пузыря, что в основном обусловлено ухудшением ее кровоснабжения и истощением компенсаторных возможностей вследствие постоянной необходимости «бороться» с увеличивающимся сопротивлением току мочи в простатическом отделе мочеиспускательного канала.

На начальной стадии заболевания мочевой пузырь после мочеиспускания опорожняется полностью, отсутствует поражение почек. На конечной стадии у пациента появляется остаточная моча (неполное опорожнение мочевого пузыря после мочеиспускания), вследствие чего в мочевом пузыре могут образовываться камни и дивертикулы (грыжевые выпячивания стенки пузыря). На фоне нарушения оттока мочи из мочевого пузыря постепенно происходит растяжение мочеточников и почечных лоханок, в которых возникает хроническое воспаление – пиелонефрит. При отсутствии адекватного лечения на конечных стадиях заболевания развивается хроническая почечная недостаточность, представляющая угрозу жизни больного.

Обследование больного ДГПЖ

Тактика лечения пациента, страдающего ДГПЖ, должна определяться после проведения предварительного обследования. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, минимальный перечень необходимых обследований включает в себя:

  • • заполнение специального вопросника IPSS (международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах), состоящего из 7 вопросов (см. в конце статьи);
  • • оценка качества жизни по 6-балльной шкале (QOL);
  • • пальцевое ректальное исследование (ПРИ);
  • • общий анализ мочи;
  • • определение содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови;
  • • ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы с определением наличия и количества остаточной мочи;
  • • исследование скорости потока мочи (урофлоуметрия);
  • • определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови; повышение уровня ПСА может свидетельствовать о наличии такого грозного заболевания, как рак простаты;
  • • при необходимости рентгеновское или радионуклидное обследование почек;
  • • дневник мочеиспусканий (запись времени мочеиспусканий и объема выделенной мочи на протяжении 2-3 сут.);
  • • при повышении уровня ПСА или подозрении на поражение простаты при пальцевом ректальном исследовании показана биопсия предстательной железы.

Лечение

Возможными вариантами лечения являются оперативное вмешательство, медикаментозная терапия и динамическое наблюдение.
Исходя из современных представлений медикаментозная терапия должна назначаться больным ДГПЖ с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, больным с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, пациентам, отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам. Согласно данным статистики, эти пациенты составляют 60–70% от общего количества пациентов, обратившихся с различными расстройствами мочеиспускания, обусловленными ДГПЖ.

Динамическое наблюдение допустимо у пациентов с мягкой симптоматикой, качество жизни которых существенно не страдает из-за имеющихся симптомов, и подразумевает контроль анализов крови и мочи, ПСА, результатов УЗИ и урофлоуметрии каждые 6–12 мес. Эта тактика предполагает применение элементов так называемой поведенческой терапии: ограничение приема жидкости в вечерние часы, отказ от приема продуктов, обладающих мочегонным действием (фрукты, кофе, чай, алкоголь), коррекция сопутствующей медикаментозной терапии и т.д.

Оперативное лечение показано пациентам с выраженной симптоматикой, вовлечением в процесс верхних мочевых путей, у которых имеются противопоказания к назначению медикаментозной терапии или последняя не дает желаемого эффекта.

Какие бывают операции при лечении аденомы простаты?

Целью любой операции при ДГПЖ является удаление избыточной ткани предстательной железы, которая сужает просвет мочеиспускательного канала, препятствуя нормальному мочеиспусканию. То есть речь идет не об удалении всей простаты, а только той ее части, которая сдавливает уретру. Для хирургического лечения ДГПЖ существуют три основных вида операций.

  • • Эндоскопическая операция – трансуретральная резекция простаты (ТУРП) – «золотой стандарт» хирургического лечения ДГПЖ. Операция выполняется без разреза; инструмент проводится через мочеиспускательный канал.
  • • Лазерная аблация или энуклеация простаты. Это эндоскопическая операция, в ходе которой, в отличие от ТУРП, используется не электрическая энергия, а лазер. При этой методике кровотечение в процессе операции несколько меньше, но радикализм при аблации несколько уступает ТУРП. Лазерная энуклеация (HoLEP) используется при значительном увеличении простаты в размерах и является альтернативой открытой операции.
  • • Открытая операция – аденомэктомия – хорошо изученная операция, которая выполняется при выраженном увеличении простаты в размерах, когда ТУРП технически не выполнима. Для этой операции выше лонного сочленения по средней линии живота выполняется разрез длиной примерно 6–10 см.
  • • У пожилых пациентов с большим количеством фоновых заболеваний могут быть выполнены малоинвазивные операции – трансуретральная игольчатая аблация простаты (TUNA), микроволновая термотерапия и т.д. Все эти операции имеют несколько меньшую эффективность, чем ТУРП и аденомэктомия, но и риск их выполнения тоже ниже.
    В зависимости от Вашего общего состояния, сопутствующих заболеваний, степени увеличения простаты (ее объема), наличия осложнений и ряда других факторов Ваш врач посоветует, какая операция Вам больше подходит.

Медикаментозная терапия

Оперативное вмешательство, обладая наибольшей эффективностью, имеет наиболее высокий процент осложнений и не всегда гарантированно может избавить от всех симптомов расстройства мочеиспускания. Во всем мире последние 10–15 лет наметилась стойкая тенденция к уменьшению популярности оперативных методов лечения ДГПЖ.

Медикаментозная терапия проводится примерно у 70% пациентов. Успехи современной фармакологии обеспечили большое разнообразие препаратов для лечения ДГПЖ. Их выбор во многом обусловлен степенью выраженности тех или иных симптомов, особенностями заболевания, данными объективного обследования. При всем многообразии медикаментозной терапии ДГПЖ ведущими урологами разных стран были сформулированы основные принципы ее проведения, основанные на степени доказанности, эффективности и безопасности тех или иных препаратов.

  • • Наиболее популярными препаратами являются альфа-адреноблокаторы. Обладая хорошей эффективностью и переносимостью, они обеспечивают прекрасный результат, проявляющийся вскоре после начала терапии. Длительность курса лечения колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет. В большинстве случаев терапия рассчитана на постоянный прием препаратов. При этом альфа-адреноблокаторы не останавливают рост предстательной железы.
  • • Ингибиторы 5-альфа-редуктазы начинают действовать через 6–12 мес. постоянного приема и также подразумевают проведение длительного (многолетнего) курса терапии. Назначение их короткими курсами неэффективно. На фоне их применения удается в большинстве случаев не только приостановить рост простаты, но и добиться ее уменьшения на 20–30%. Наиболее популярной схемой назначения ингибиторов 5-альфа-редуктазы является их сочетанный прием с альфа-адреноблокаторами. Прием двух препаратов вместе оказывает наибольший эффект.
  • • М-холинолитики (антихолинергические препараты) показаны пациентам, у которых имеются так называемые нейрогенные расстройства мочеиспускания. Они очень часто сопутствуют увеличению простаты в размерах и объединены понятием «гиперактивный мочевой пузырь» (ГМП). При ГМП превалируют симптомы фазы накопления. Препараты этой фармакологической группы могут назначаться как самостоятельно, так и в сочетании с другими лекарственными средствами.
  • • Препараты из растительного сырья, содержащие экстракты различных растений, не рекомендованы к применению у больных ДГПЖ ввиду низкой эффективности и дефицита данных, доказывающих оправданность таких назначений.

Список препаратов, которые могут быть использованы для медикаментозной терапии, не исчерпывается приведенными выше. Например, при сочетании симптомов расстройства мочеиспускания и эректильной дисфункции с успехом применяются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, у пациентов с выраженной ноктурией (частое мочеиспускание в ночные часы) используются аналоги вазопрессина. В данной публикации мы не ставим задачу перечислить все препараты и научить пациентов самостоятельно выбирать тактику лечения.

Безусловно, грамотное решение может быть сформировано только врачом-специалистом после детального обследования и обсуждения индивидуальных жалоб пациента.
Урологи давно не применяют шаблонные схемы лечения ДГПЖ и подходят к лечению каждого пациента индивидуально. Только такой подход позволяет добиться стойкого положительного эффекта при минимальном риске развития осложнений и побочных эффектов. Следует помнить, что любая выбранная тактика, будь то оперативное лечение, динамическое наблюдение или медикаментозная терапия, требует регулярных осмотров и обследований у специалиста для возможной коррекции проводимого лечения.

Источник: https://www.rmj.ru/articles/biblioteka_patsienta_urologiya/Dobrokachestvennaya_giperplaziya_predstatelynoy_ghelezy_Biblioteka_pacienta_Urologiya/

Список сокращений

ВМП — верхние мочевые пути

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГМП — гиперактивный мочевой пузырь

ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДЛТ — дистанционная лучевая терапия

ИМП — инфекция мочевых путей

КОЕ — колониеобразующая единица

КТ — компьютерная томография

ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент

МКБ — мочекаменная болезнь

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МП — мочевой пузырь

МРТ — магнитно-резонансная томография

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОЗМ — острая задержка мочеиспускания

ОПН — острая почечная недостаточность

ПРИ — пальцевое ректальное исследование

ПСА — простатоспецифический антиген

РПЖ — рак предстательной железы

СНМП — симптомы нижних мочевых путей

ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование

ТУР — трансуретральная резекция предстательной железы

ТУИП — трансуретральная инцизия простаты

ТУМТ — трансуретральная микроволновая терапия

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФДЭ-5 — фосфодиэстераза 5-го типа

ЭД — эректильная дисфункция

ГМП — гиперактивный мочевой пузырь

IPSS — International Prostate Symptom Score (Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты)

Термины и определения

Простатоспецифический антиген (ПСА) – белок-онкомаркер, который указывает на возможное наличие злокачественного поражения предстательной железы

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) – эндоскопическая операция, подразумевающая удаление ткани предстательной железы посредством инструмента, проведенного через мочеиспускательный канал.

International Prostate Symptom Score (IPSS) Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты) – вопросник для определения выраженности расстройств мочеиспускания.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящего к обструкции нижних мочевыводящих путей и нарушению качества мочеиспускания.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология заболевания остается малоизученной. Морфологический диагноз ДГПЖ подразумевает наличие стромальной и эпителиальной гиперплазии. При этом в простате образуется маленький узелок (или узелки), который растет и постепенно сдавливает мочеиспускательный канал. Вследствие такого сдавления возникает нарушение мочеиспускания. ДГПЖ имеет доброкачественный рост, то есть не дает метастазов. Клинически ДГПЖ проявляется различными расстройствами мочеиспускания, связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевыводящим путям и ухудшением накопительной функции мочевого пузыря:

  • с необходимостью просыпаться ночью, чтобы опорожнить мочевой пузырь;
  • уменьшением напряжения струи мочи;
  • ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания;
  • появлением трудно сдерживаемых позывов к мочеиспусканию;
  • учащением мочеиспускания в дневные часы;
  • малообъемным мочеиспусканием.

Зачастую к перечисленным выше симптомам присоединяется затруднение в начале акта мочеиспускания, более выраженное утром и заставляющее пациентов натуживаться, чтобы начать мочиться. Все перечисленные симптомы, как правило, объединяют под общим названием «симптомы нижних мочевыводящих путей» (СНМП). При отсутствии адекватного лечения, особенно на конечных стадиях заболевания, резко возрастает риск возникновения острой задержки мочеиспускания и почечной недостаточности, а также развития таких осложнений ДГПЖ, как дивертикулы и камни мочевого пузыря, хронические воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей.

СНМП встречаются не только при доброкачественном увеличении предстательной железы, но могут присутствовать также:

•    при инфекции мочевой системы;

•    гематурии;

•    нейрогенных расстройствах мочеиспускания;

•    раке мочевого пузыря;

•    стриктуре уретры;

•     раке предстательной железы.

В соответствии с современными представлениями о классификации симптомов расстройств мочеиспускания при ДГПЖ их принято подразделять на три категории. Одна из основных причин возникновения этих симптомов — увеличение предстательной железы в размерах. Именно увеличение предстательной железы служит неоспоримым доказательством наличия заболевания и наиболее частым проявлением его прогрессии. У мужчин с объемом простаты более 50 см3 риск развития умеренных или тяжелых симптомов нижних мочевыводящих путей повышается в 5 раз и в 3 раза повышен риск возникновения выраженной инфравезикальной обструкции, соответствующей снижению максимальной скорости потока мочи Qmax <10 мл/с. Эти факты свидетельствуют о тесной связи между симптомами нижних мочевыводящих путей, инфравезикальной обструкцией и объемом предстательной железы.

•   Симптомы фазы накопления:

  • увеличение частоты мочеиспусканий;
  • наличие императивных позывов;
  • ноктурия (ночная поллакиурия);
  • ургентное недержание мочи.

•  Симптомы фазы опорожнения:

  • вялая струя мочи;
  • разбрызгивание струи;
  • прерывание струи;
  • задержка начала мочеиспускания;
  • необходимость натуживания в начале мочеиспускания;
  • капельное окончание микции.

•    Постмиктурические симптомы:

  • постмиктурическое подкапывание;
  • ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Это условное деление СНМП помогает врачу при первичном осмотре выявить превалирующую симптоматику. СНМП разнообразны и неспецифичны, кроме того, специалисты различного уровня подготовки трактуют их по-разному. Внедрение в широкую практику некоторых элементов искусственного интеллекта, в частности экспертных систем и номограмм, значительно облегчает диагностику [47].

1.3 Эпидемиология

Средний возраст появления симптомов заболевания — 60 лет, хотя в США симптомы ДГПЖ выявляют у 40% мужчин 50–59 лет. У 30% мужчин старше 65 лет обнаруживают развернутую клиническую картину заболевания. У мужчин, чьи отцы страдали ДГПЖ, заболеваемость выше [21]. У мужчин моложе 30 лет гистологические признаки ДГПЖ не встречаются. С возрастом частота выявления ДГПЖ возрастает, достигая пика к девятому десятилетию жизни (90%). Пальпируемое увеличение простаты обнаруживают в 20% случаев у мужчин 60 лет и в 43% случаев у мужчин 80 лет. Однако увеличение простаты не всегда сочетается с клиническими проявлениями. Симптомы нижних мочевыводящих путей к 60 годам в какой-либо степени проявляются у 60% мужчин. При обследовании мужчин европеоидной расы симптомы нижних мочевыводящих путей (от средних до значительных проявлений) были выявлены у 13% пациентов 40–49 лет, а у пациентов старше 70 лет — в 28% случаев. В Канаде симптомы нижних мочевыводящих путей (от сильных до умеренных проявлений) обнаружили у 23% обследованных. В Шотландии и Нидерландах частота проявления симптомов возрастает с 14% в 40 лет до 43% в 60 лет. Распространенность от умеренных до тяжелых симптомов варьирует от 14% во Франции до 30% в Нидерландах. С каждой последующей декадой жизни удваивается количество мужчин с СНМП. В Германии приблизительно у 30% мужчин от 50 до 80 лет есть проявления этих симптомов.

1.4 Кодирование по МКБ 10

N40 — Гиперплазия предстательной железы

1.5 Классификация

В клинической практике в настоящее время считают, что нормальный объем простаты — до 25–30 см3, малым называют объем простаты от 30 до 40 см3, средним — от 40 до 80 см3, более 80 см3 — крупным, превышающий 250 см3 — гигантским [3].

Симптомы нарушенного мочеиспускания классифицируют по степени, исходя из значений суммарного балла по вопроснику «Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты» (IPSS — International Prostate Symptom Score) (Приложение Г).

•   незначительные — 0–7 баллов;

•   умеренные — 8–19 баллов;

•   выраженные — 20–35 баллов.

2. Диагностика

Диагностика ДГПЖ основывается на жалобах, анамнезе, данных физического обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется выявлять и анализировать жалобы больных с помощью вопросника IPSS (Приложение Г).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: вопросник обладает высокой специфичностью (79%) и чувствительностью (83%) [8, 30]. Следует отметить отсутствие корреляции между интенсивностью жалоб пациентов, объективной выраженностью расстройств мочеиспускания и размерами предстательной железы [19].

  • Рекомендуется выявлять и анализировать жалобы больных с помощью «Дневника регистрации качества и частоты мочеиспусканий».

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: дневник заполняется пациентом в течение 3 суток и включает информацию о времени каждого мочеиспускания, объеме выделенной мочи, объеме и характеристике потребляемой жидкости, наличии ургентных позывов к мочеиспусканию, эпизодов недержания мочи и необходимости прерывать сон для опорожнения мочевого пузыря. Дневник прост в заполнении, не требует материальных затрат и предоставляет врачу наиболее полную клиническую картину заболевания, позволяя уточнить жалобы больного, например, отличить ноктурию от ноктурии (ночная поллакиурия) [9, 28, 41].

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется всем пациентам выполнять пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в ходе выполнения ПРИ определяются примерный размер предстательной железы, ее консистенция и болезненность при пальпации, выраженность срединной бороздки, подвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой и тонуса сфинктера прямой кишки. Наличие асимметрии предстательной железы, участков уплотнения, зон хрящевидной консистенции является основанием для дополнительного обследования, цель которого — исключения рака предстательной железы. Нарушение тонуса сфинктера прямой кишки может свидетельствовать о неврологической этиологии расстройств мочеиспускания. Размеры предстательной железы при ПРИ не всегда коррелируют с жалобами пациента [32].

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется всем пациентам выполнять общий анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)

Комментарии: общий анализ мочи позволяет предположить/исключить заболевание почек, мочевого пузыря и уретры.

  • Рекомендуется всем пациентам определять концентрацию креатинина в сыворотке крови

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: уровень креатинина определяют для уточнения суммарного функционального состояния почек и исключения почечной недостаточности. Было обнаружено, что азотемия встречается при ДГПЖ в 15–30% случаев.

  • Рекомендуется всем мужчинам в возрасте от 50 лет (в случае наличия семейного анамнеза рака простаты – от 45 лет) при наличии их согласия на выполнение этого обследования для ранней диагностики рака предстательной железы (РПЖ) исследовать концентрацию общего ПСА в сыворотке крови.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1А)

Комментарии: нормы ПСА являются предметом обсуждения урологической общественности в течение последних нескольких лет. Сегодня следует отказаться от общепринятой нормы в 4 нг/мл и использовать условную границу в 2,5 нг/мл, что позволяет обеспечить выявлять рак простаты с вероятностью 25%. Очевидно, что значения ПСА, при котором РПЖ гарантированно отсутствует, не существует. Прогрессивно снижая числовое значение нормы ПСА, мы тем самым обеспечили бы увеличение выявляемости РПЖ, но обратной стороной этого процесса было бы существенное увеличение количества «негативных биопсий». Ниже приведена таблица вероятности выявления РПЖ в зависимости от уровня ПСА, из которой очевидна оправданность назначения 2,5 нг/мл условной границей нормы [47].

Уровень ПСАРиск выявления РПЖРиск выявления РПЖ с баллом по шкале Глисона  ?7
0.0-0.56.6%0.8%
0.6-1.010.1%1.0%
1.1-2.017.0%2.0%
2.1-3.023.9%4.6%
3.1-4.026.9%6.7%

     Нельзя забывать, что для корректного определения нормы ПСА большое значение имеет не только возраст пациента, но и объем предстательной железы. Чем больше объем простаты и возраст – тем выше может быть условная граница «нормы» для конкретного пациента. Подробнее об особенностях интерпретации ПСА смотрите в части рекомендаций, посвященной раку предстательной железы. Чувствительность определения общего ПСА в диагностике рака простаты 70%, в то время как специфичность этого показателя колеблется в пределах 65–70%. Существует понятие возрастной нормы ПСА. Например, у пациента с ДГПЖ объемом 40 см3 уровень ПСА может быть менее 1,6 нг/мл в 50 лет, менее 2,0 нг/мл в 60 лет и выше 2,3 нг/мл в 70-летнем возрасте [48]. Также, при объеме простаты более 30 см3 ПСА с вероятностью 78% будет выше 1,5 нг/мл [41.

     Если предполагаемая продолжительность жизни менее 10-15 лет, то целесообразность выполнения ПСА крайне низкая, поскольку вероятность смерти от РПЖ у этих пациентов не велика. Исследования PIVOT и ERSPC показали, что в таких случаях получение информации об уровне ПСА не оказывают значимого влияния на выживаемость пациентов.

2.4   Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется всем больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ выполнять УЗИ предстательной железы трансректальное
Читайте так же:  Заразен ли стафилококк и как им заразиться?

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: УЗИ простаты позволяет уточнить размеры и форму предстательной железы, выявить ее структуру, наличие фиброза, кальцинатов, гипо- и геперэхогенных участков.

  • Рекомендуется всем больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ выполнять урофлоуметрию.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)

Комментарии: урофлоуметрия является обязательным методом обследования, поскольку только она позволяет объективизировать жалобы пациента на «вялую струю мочи». При объеме мочеиспускания более 125 мл (минимальный валидный объем) максимальная скорость потока мочи у мужчины должна превышать 15 мл/с. Интерпретации подлежит также средняя скорость потока мочи и форма урофлоуметрической кривой. Избыточная питьевая нагрузка перед выполнением урофлоуметрии может снизить ее информативность. Правильным является выполнение исследования при естественном наполнении мочевого пузыря и «обычном» для пациента позыве к мочеиспусканию.

  • Рекомендуется всем больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ выполнять УЗИ мочевыводящих путей с определением объема остаточной мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: определение объема остаточной мочи также является обязательным диагностическим тестом. Условной верхней границей нормы является 40 мл. Стандартная методика измерения – УЗИ после обычного для пациента мочеиспускания.

  • Рекомендуется выполнять комплексное уродинамическое исследование: цистометрии наполнения, исследования соотношения давление/поток, электромиографии тазового дна при наличии приведенных ниже показаний отдельным больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: комплексное уродинамическое исследование не является рутинным методом обследования пациентов с подозрением на ДГПЖ.

    У мужчин старше 50 лет СНМП, как правило, связаны с ДГПЖ [6, 12]. В особых случаях, например, при наличии сопутствующих неврологических заболеваний, у больных, имевших в анамнезе травмы позвоночника и органов таза, у больных моложе 50 и старше 80 лет целесообразно проведение комплексного уродинамического обследования (цистометрии наполнения, исследования соотношения давление/поток, электромиографии тазового дна). Комплексное уродинамическое исследование позволяет дифференцировать причины расстройства мочеиспускания — инфравезикальную обструкцию, нарушение сократительной способности мочевого пузыря и сложные нейрогенные расстройства мочеиспускания, такие, как детрузорно-сфинктерная диссинергия, гиперактивность и гипоактивность детрузора и т.д. [37].

Показания к комплексному уродинамическому исследованию:

•        возраст пациента моложе 50 лет;

•        объем мочеиспускания при урофлоуметрии менее 150 мл;

•        объем остаточной мочи 300 мл и более;

•        максимальная объемная скорость мочеиспускания 15 мл/с и более при жалобах на наличие СНМП;

•        подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;

•        состояние после оперативного лечения (в том числе неэффективного).

     Из всех уродинамических исследований «соотношение давление/ поток» обладает наибольшей диагностической ценностью. Методика исследования подразумевает измерение давления детрузора в момент максимальной скорости потока мочи (при урофлоуметрии). Пациенты с высоким давлением детрузора и низкой скоростью потока мочи имеют лучшие результаты оперативного лечения, чем пациенты с низким внутрипузырным давлением и низкой скоростью потока мочи [4, 24, 32, 33], поскольку у первых имеется доказанная инфравезикальная обструкция, в то время как у вторых причина СНМП кроется в нарушении сократительной способности мочевого пузыря.

  • Рекомендуется больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ выполнять обзорную и эксреторную урографию только при наличии показаний.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: обзорную и экскреторную урографию не считают обязательными исследованиями у больных ДГПЖ и выполняется по следующим показаниям: наличие (в том числе в анамнезе) инфекции мочевыводящих путей (ИМП), мочекаменной болезни, оперативных вмешательств на мочевыводящих путях; подозрение на опухоль; гематурия.

  • Рекомендуется больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ выполнять уретроцистоскопию только при наличии гематурии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Не рекомендуется больным с расстройствами мочеиспускания и подозрением на наличие ДГПЖ рутинно выполнять компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: эти обследовании назначаются только в диагностически сложных случаях для исключения рака мочевого пузыря.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Немедикаментозное лечение

  • Рекомендуется включать поведенческую терапию в алгоритм лечения всех пациентов с ДГПЖ/СНМП, которым предполагается проведение любого нехирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1А)

  • Больному рекомендуются следующие мероприятия при проведении поведенческой терапии:

•  уменьшить потребление жидкости, за 3 ч до отхода ко сну;

•  обязательно опорожнять мочевой пузырь перед сном;

•  за 3 ч до сна отказаться от потребления продуктов, обладающих мочегонным действием (чай, кофе, фрукты, ягоды, алкоголь, молочные продукты);

•  стараться избегать применения диуретиков, антихолинэстеразных лекарственных средств в вечернее время.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)

Комментарии: поведенческая терапия проводится пациентам с умеренной симптоматикой как основной метод лечения или как дополнительный элемент к медикаментозной терапии. Изменение образа жизни рекомендуется до начала терапии или совместно с основной терапией. Контрольные обследования у уролога каждые 6–12 мес. Тактика выжидательного наблюдения при ДГПЖ заключается в повышении уровня образования пациента, динамическом наблюдении и рекомендациях по изменению образа жизни (поведенческая терапия).

  • Рекомендуется включать упражнения по тренировке мышц мочеполовой диафрагмы (упражнения Кегеля, лечебную гимнастику) в алгоритм лечения пациентов, имеющим СНМП с расстройствами фазы «накопления» или гиперактивный мочевой пузырь (ГМП).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)

3.1.2 Медикаментозное лечение

    Учитывая прогрессирующий характер данного заболевания, медикаментозную терапию СНМП следует проводить длительно (иногда в течение всей жизни пациента). В зависимости от превалирования симптомов фазы опорожнения или накопления, медикаментозная терапия может существенно различаться.

альфа-адреноблокаторы

Пациентам с симптомами ДГПЖ фазы опорожнения при отсутствии задержки мочеиспускания лекарственную терапию следует начинать с альфа-адреноблокаторов [26, 27].

  • Рекомендуется назначать альфа-адреноблокаторы как препараты «первой линии» у пациентов с умеренно выраженными с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии: международные данные свидетельствуют о высокой эффективности этих препаратов, заключающейся в 30–40% уменьшении балла IPSS и увеличении максимальной скорости потока мочи приблизительно на 20–25%. Эти препараты могут уменьшать выраженность как симптомов фазы накопления, так и опорожнения, но эффективны больше у пациентов с небольшим объемом простаты.

    Эта группа препаратов представлена 5 медикаментами, эффективность которых при назначении в приведенных ниже дозах одинакова. Препараты различаются профилем безопасности — вероятностью развития побочных эффектов, наиболее частым из которых является снижение артериального давления. Эффективность их при назначении в адекватных (для титруемых препаратов – максимальных дозировках) – тождественна. В длительных исследованиях они не продемонстрировали способности предотвращать прогрессию ДГПЖ, не снижают вероятность развития острой задержки мочеиспускания, не влияют на объем простаты и не предотвращают постепенное увеличение предстательной железы в размерах [49, 50].

  • Тамсулозин** в дозе 0,4 мг/сут. Препараты на основе тамсулозина являются самыми популярными в России и во всем мире и среди других ?-адреноблокаторов обладают благоприятным профилем безопасности и удобством приема (не требуют подбора дозы, принимаются 1 раз в сутки).
  • Алфузозин** назначается в дозе 10 мг/сут и также обладает высоким уровнем безопасности.
  • Силодозин применяется в дозе 8 мг 1 раз в сутки [46]. Это самый новый альфа-адреноблокатор, который обладает наибольшей избирательностью в отношении ?1А -адренорецепторов предстательной железы по сравнению с ?1В-адренорецепторами гладких мышц сосудов и селективностью к рецепторам ?1А-подтипа по сравнению с подтипами ?1В и ?1D. При назначении препарата следует учитывать тот факт, что на фоне лечения силодозином более 20% пациентов отмечают расстройства эякуляции. Эффект является преходящим, исчезает вскоре после отмены препарата и очень редко бывает причиной отказа от лечения у пациентов с СНМП, резвившимися на фоне ДГПЖ.
  • Теразозин — ?-адреноблокатор, на фоне которого может регистрироваться некоторое снижение артериального давления. Дозу препарата повышают постепенно с 1 до 10 мг/сут и принимают преимущественно перед сном.
  • Доксазозин** также относится к препаратам, нуждающимся в титровании дозы. Препарат назначают начиная с 1 мг/сут, постепенно увеличивая дозу до 8 мг/сут. При его назначении также следует контролировать уровень артериального давления.

Ингибиторы 5?-редуктазы

  • Рекомендуется назначать ингибиторы 5?-редуктазы пациентам с умеренными и тяжелыми СНМП и увеличенным объемом простаты (>40 см3) или повышенным значением ПСА (>1,4–1,6 нг/мл).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)

Комментарии: при нормальной переносимости необходимо принимать эти препараты длительно или пожизненно, поскольку эффект от их применения начинает проявляться не ранее, чем через 6-12 мес после начала лечения [20]. Ингибиторы 5?-редуктазы — единственная группа препаратов, уменьшающая объем предстательной железы в среднем на 25–30%, предотвращающая дальнейший ее рост и развитие ДГПЖ. При этом происходит уменьшение балла IPSS на 15–30%. При постоянном длительном приеме ингибиторы 5?-редуктазы снижают риск оперативного вмешательства и острой задержки мочеиспускания. [44].

  • Финастерид** назначается в дозе 5 мг/сут
  • Дутастерид — в дозе 0,5 мг/сут.

     Эффект действия препаратов отсрочен во времени и проявляется не ранее чем через 6 мес. (дутастерид) и 12 мес (финастерид**). Применение коротких курсов ингибиторов 5?-редуктазы не оправдано. Наиболее часто встречающийся побочный эффект препаратов этой группы — ухудшение сексуальной функции. В недавних исследованиях было показано, что выраженность этого эффекта уменьшается после года непрерывного приема препаратов. Важно помнить, что ингибиторы 5?-редуктазы снижают концентрацию ПСА сыворотки крови в 2 раза, что имеет большое значение для диагностики рака простаты. На фоне терапии препаратами этой фармакологической группы следует для получения истинного значения ПСА увеличивать лабораторные показатели в 2 раза.

Антагонисты мускариновых рецепторов

  • Рекомендуется назначать антагонисты мускариновых рецепторов пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей с преобладанием симптомов накопления.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1B)

  • Препараты рекомендованы к применению с осторожностью у пациентов с инфравезикальной обструкцией.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: при их назначении отмечается положительная динамика в отношении ноктурии, частоты дневных мочеиспусканий и выраженности ургентности. Отмечено также некоторое уменьшение балла IPSS. Основной принцип их действия — блокирование проводимости по волокнам парасимпатической нервной системы. Применение препаратов данной фармакотерапевтической группы требует ультразвукового мониторинга количества остаточной мочи [47]. Антагонисты мускариновых рецепторов или иначе говоря «медикаментозные средства с антихолинергической активностью» могут назначаться как терапия первой линии у больных с выраженными расстройствами мочеиспускания фазы накопления при отсутствии или минимальной выраженности расстройств фазы опорожнения. К этой группе препаратов относятся солифенацин**, толтеродин и фезотеродин, назначаемые в стандартных терапевтических дозировках. Еще одним официальным показанием для их назначения являются сохраняющиеся СНМП после месяца непрерывной терапии альфа-адреноблокаторами в активной терапевтической дозировке. Блокаторы мускариновых рецепторов уже более 20 лет являются препаратами «выбора» в лечении гиперактивного мочевого пузыря. Опыт лечения пациентов с ДГПЖ этими препаратами пока небольшой. Назначение антимускариновых препаратов у пациентов с выраженной инфравезикальной обструкцией и большим количеством остаточной мочи не показано. При соблюдении этих принципов вероятность развития ОЗМ на фоне терапии антимускариновыми препаратами не превышает 1 случай на 10 000 назначений.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5)

  • Рекомендуется назначать ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5) пациентам с умеренными и средневыраженными СНМП фаз опорожнения и накопления как при наличии, так и в отсутствии нарушения эректильной функции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии: ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5) в последние годы с успехом применяются не только в лечении эректильной дисфункции, но и у больных СНМП. Препараты этой фармакологической группы за счет увеличения внутриклеточной концентрации циклического гуанозинмонофосфата снижают тонус гладких мышц детрузора, предстательной железы и уретры [51]. Другим доказанным механизмом их воздействия на органы малого таза является улучшение кровотока в этой области [52]. Они также способствуют уменьшению активности хронических воспалительных процессов в простате и мочевом пузыре [53].

    Единственным препаратом из этой группы, официально разрешенным к применению для лечения СНМП у больных ДГПЖ, является тадалафил, назначаемый ежедневно в дозировке 5 мг/сут. Он вызывает снижение балла IPSS на 22–37% за счет уменьшения выраженности обеих групп симптомов — фазы опорожнения и накопления. При этом существенного изменения максимальной скорости потока мочи в большинстве проведенных исследований не зарегистрировано.

    Тадалафил может назначаться в режиме монотерапии и в комбинации с ?-адреноблокаторами. Безопасным сочетанием является его одновременное назначение с тамсулозином или силодозином. Стандартное противопоказание к назначению иФДЭ5 из-за высокого риска гипотонии — их сочетание с нитратами. Информация о влиянии иФДЭ5 на объем простаты и риск прогрессии заболевания отсутствует [47].

Органотропные препараты на основе экстракта простаты

  • Не рекомендуется назначать органотропные препараты на основе экстракта простаты пациентам с ДГПЖ/СНМП.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: механизм действия до конца не изучен (имеются отдельные российские исследования, подтверждающие положительный эффект препаратов). Международные исследования, позволяющие рассматривать возможность назначения органотропных препаратов с позиций «доказательной медицины», не проводились, в связи с чем сформулировать показания к их применению не представляется возможным.

Препараты из растительного сырья

  • Не рекомендуется назначать растительные экстракты пациентам с ДГПЖ/СНМП, поскольку эффективность подобных назначений не доказана.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: согласно существующему последние 10 лет представлению растительные экстракты не должны применяться в лечении расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ ввиду их крайней гетерогенности и отсутствия доказательной базы по их эффективности.

    Несмотря на отсутствие доказанной эффективности лекарственных препаратов растительного происхождения в международных клинических исследованиях, фитотерапия ДГПЖ остается популярной в России и еще в нескольких странах мира. Сложный механизм действия фитопрепаратов труден для детального изучения, поскольку последние состоят из различных растительных компонентов. Учитывая тот факт, что большинство этих препаратов во всем мире относятся к классу «биологически активных добавок», их сравнительного изучения не проводилось. В России распространены фитопрепараты на основе экстракта Sereno arepens, Pigeum Africanum, Hypoxisrooperi, Urticadioica и еще нескольких растений. Несмотря на их относительную доступность назначение препаратов на основе растительных экстрактов пациентам с ДГПЖ/СНМП не показано.

Аналоги вазопрессина

  • Рекомендуется назначать аналоги вазопрессина пациентам с СНМП для симптоматической терапии ноктурии, обусловленной ночной полиурией.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии: Десмопрессин** — синтетический аналог антидиуретического гормона, позволяющий значительно увеличить реабсорбцию в канальцах почек и снизить объем выделяемой мочи. Препарат является эффективным методом борьбы с ноктурией, если ее причиной — ночная полиурия. Десмопрессин** не оказывает влияния на все прочие СНМП. Применять следует с осторожностью, контролируя уровень натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю, месяц после начала использования и далее каждые 3–6 мес при постоянном приеме. Назначать этот препарат лучше после консультации и под контролем терапевта [47].

3.1.3 Комбинированная медикаментозная терапия

Комбинированное применение ингибиторов 5 ?-редуктазы и альфа-адреноблокаторов

  • Рекомендуется комбинированная терапия препаратами из группы альфа-адреноблокатором и ингибитором 5?-редуктазы рекомендуется пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей, увеличенным объемом предстательной железы (>40 см3) и сниженным значением Qmax (высоким риском прогрессии заболевания). При этом длительность терапии должна быть не менее 12 мес.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии: это оптимальная медикаментозная терапия для пациентов высокого риска прогрессии заболевания: пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами ДГПЖ. До начала лечения необходимо оговорить с пациентом длительный характер такого лечения — более 12 мес. У больных с умеренно выраженными СНМП может обсуждаться возможность последующей (не ранее, чем через 6 мес) отмены альфа-адреноблокатора [47].

    Работы последних лет доказали сложный патогенез расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ. Причины нарушения мочеиспускания — инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. Известно, что действие ингибиторов 5?-редуктазы основывается на снижении активности тканевых факторов роста и активации апоптоза, что при длительном применении способствует уменьшению размеров предстательной железы и снижению выраженности механического компонента инфравезикальной обструкции. Выше приводилась информация о способности ингибиторов 5?-редуктазы снижать риск прогрессирования ДГПЖ. В основе механизма действия альфа-адреноблокаторов лежит расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и уретры вследствие блокады альфа1-адренорецепторов и устранения динамического компонента инфравезикальной обструкции. При этом действие альфа-адреноблокаторов сказывается вскоре после начала лечения. Очевидно, комбинированное назначение препаратов двух различных фармакологических групп позволяет оказывать воздействие на сложные механизмы патогенеза СНМП и вызывать существенное улучшение качества жизни больных ДГПЖ.

     В последние годы все больше урологов уделяют особое внимание комбинированному лечению ДГПЖ. Наиболее значительные результаты в этой области достигнуты благодаря исследованиям MTOPS и CombAT. В первом риск прогрессии ДГПЖ на фоне комбинированной терапии финастеридом и доксазозином оказался на 64% ниже, чем в группе плацебо. А вероятность оперативного вмешательства была ниже на 67%. Результаты 4-летнего комбинированного назначения ингибитора обоих типов 5?-редуктазы — дутастерида и суперселективного альфа-адреноблокатора тамсулозина (исследование CombAT) показали, что общий риск прогрессии ДГПЖ снизился на 41%, вероятность развития острой задержки мочи — на 68%, а необходимость оперативного вмешательства — на 71%. Следует отметить, что CombAT — единственное в своем роде исследование, включавшее пациентов высокого риска прогрессии ДГПЖ. В MTOPS и CombAT было доказано однозначное преимущество длительной комбинированной терапии над монотерапией ингибитором 5?-редуктазы или альфа-адреноблокатором по всем исследуемым параметрам — динамике СНМП, показателю качества жизни и риску прогрессирования заболевания. Причем эффективность комбинированной терапии была доказана для всех пациентов, включенных в исследование, независимо от исходных данных (первоначальной степени тяжести симптомов, исходного объема простаты, предыдущей терапии, возраста пациента, исходного значения ПСА и других факторов).

Комбинированное применение альфа-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов

  • Рекомендована комбинированная терапия препаратами из группы альфа-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей при неэффективности предшествующей монотерапии одной из вышеуказанных групп препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1B)

Комментарии: больным, у которых имеется выраженная инфравезикальная обструкция, это лечение следует назначать с осторожностью, под контролем количества остаточной мочи [47].

     Для понимания патогенеза СНМП определенный интерес представляет теория, объясняющая значение мышцы мочевого пузыря (детрузора) в процессе формирования симптомов расстройства мочеиспускания. Доказано, что спонтанные сокращения детрузора приводят к возникновению частых, а иногда и императивных позывов к мочеиспусканию. Такая совокупность симптомов расстройства фазы накопления объединяется понятием «гиперактивный мочевой пузырь». Высокая вероятность наличия ГМП у больных с ДГПЖ обуславливает эффективность комбинированного применения альфа-адреноблокатора и средств с антимускариновой активностью. Первый класс препаратов эффективно устраняет симптомы инфравезикальной обструкции, в то время как второй способен значительно снизить выраженность накопительных расстройств.

3.2 Хирургическое лечение

      Суть любого оперативного вмешательства при ДГПЖ — устранение механической обструкции на уровне простатического отдела мочеиспускательного канала. Операции по поводу ДГПЖ — одни из наиболее распространенных хирургических вмешательств у пожилых мужчин [25]. В среднем 30% мужчин в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу этого заболевания [10, 43]. Из всех пациентов, у которых первым проявлением заболевания стала острая задержка мочеиспускания, 60% переносят оперативное лечение в течение 1 года и 80% — в течение 7 лет [14].

Показания к оперативному лечению ДГПЖ.

  • выраженная инфравезикальная обструкция,
  • неэффективность предшествующей медикаментозной терапии,
  • выраженная симптоматика, наличие осложнений ДГПЖ (ХПН, камни мочевого пузыря),
  • интермиттирующая макрогематурия, большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания),
  • рецидивирующая задержка мочеиспускания [1,3].

    Относительным показанием к операции является наличие «средней доли», присутствие которой, как известно, существенно снижает вероятность успеха медикаментозной терапии.

    Увеличение простаты, даже весьма выраженное, не сопровождаемое тяжелой симптоматикой, не является показанием к выполнению оперативного вмешательства, но в то же время это один из факторов прогрессии заболевания.

Наиболее популярные виды оперативного вмешательства у больных ДГПЖ:

  • монополярная или биполярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП),
  • монополярная трансуретральная вапоризация простаты (ТУВП),
  • лазерная энуклеация простаты гольмиевым лазером (HoLEP),
  • позадилонная и чреспузырная аденомэктомия (простатэктомия).

    Необходимо отметить, что в особенно тяжелых случаях декомпенсированной ДГПЖ при выраженной хронической задержке мочеиспускания, тяжелой ХПН и других состояниях возможно выполнение «двухэтапного лечения». При этом первым этапом является суправезикальная деривация мочи (цистостомия), позволяющая в последующем назначить пациенту специфическую терапию по восстановлению сократительной способности мочевого пузыря и устранению клинических проявлений ХПН. Позднее выполняется «отсроченная операция» по удалению аденоматозных узлов одним из перечисленных выше способов. Система скрининга заболеваний предстательной железы, приведенная нами в начале данной главы, существенно сократила количество пациентов, нуждающихся в «двухэтапном лечении».

  • ТУР предстательной железы рекомендован пациентам, имеющим показания к операции и объем простаты от 30 до 80 см3.
Читайте так же:  Обязательные прививки в России и в Европе

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии: в отдельных клиниках, располагающих большим опытом выполнения ТУРП, верхняя граница объема простаты, подлежащей ТУРП, может повышаться до 120 см3. Метод эффективен у 80% пациентов. Результатом этой операции является увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%, снижение балла IPSS на 70% и балла QoL на 69%. Количество остаточной мочи уменьшается на 77% [54]. Имеются данные исследований эффективности ТУРП с продолжительностью наблюдения за пациентами более 20 лет. Ни один другой метод не имеет столь убедительной доказательной базы.

    ТУР предстательной железы многие годы считается «золотым стандартом» оперативного лечения ДГПЖ.

    В зависимости от объема удаленной ткани простаты следует различать следующие виды ТУРП:

  • «псевдо-ТУР» (удаляется лишь небольшая часть гиперплазированной ткани — 10–20% объема, не более 10–15 г) преимущественно из области шейки мочевого пузыря, или часть средней доли ДГП (создание «мочевой дорожки»);
  • «парциальная ТУР» (удаляется 30–80%). В зависимости от объема резекции «парциальную ТУР» подразделяют на «паллиативную ТУР» и «субтотальную ТУР»;
  • «тотальная ТУР» (трансуретральная простатэктомия): удаляется практически 90–100% объема гиперплазированной ткани, что соответствует открытой операции.

     Радикальность выполнения ТУРП определяет риск необходимости повторного вмешательства. В среднем этот риск составляет 1–2% в год. На примере более чем 20 000 пациентов было продемонстрировано, что повторная операция (реТУРП, уретротомия или резекция шейки мочевого пузыря) потребовалась 5,8, 12,3 и 14,7% пациентов через 1 год, 5 и 8 лет наблюдения [55]. Смертность после этой операции составляет 0,1% [56]. Наиболее часто встречающиеся осложнения — кровотечение (2,9%), тампонада мочевого пузыря (4,9%), инфекционные осложнения (4,1%), эректильная дисфункция (6,5%), ретроградная эякуляция (65,4%), стриктура уретры (5–7%), склероз шейки мочевого пузыря (2– 4%), недержание мочи (1–2%), ТУР-синдром (0,8%) [39, 57].

  • Биполярный ТУР предстательной железы рекомендован пациентам, имеющим показания к операции и объем простаты от 30 до 80 см3.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии: показания к выполнению биполярного ТУРП совпадают с таковыми для стандартной ТУРП. Отличие «стандартной» и «биполярной» ТУРП состоит в том, что биполярная операция выполняется в физиологическом растворе, и энергия не проходит через тело пациента, распространяясь между двумя полюсами на петле (истинная биполярная резекция) или петлей и тубусом резектоскопа (псевдобиполярная резекция). У биполярной резекции более выраженный коагуляционный эффект и лучшая безопасность у пациентов с повышенной кровоточивостью и/или использующими кардиостимуляторы.

    Биполярная трансуретральная резекция простаты — одна из модификаций традиционной трансуретральной резекции простаты с применением биполярной плазмокинетической технологии. Техника выполнения оперативного вмешательства идентична монополярной трансуретральной резекции простаты. Отдельные публикации, посвященные сравнению ближайших и отдаленных результатов операции, не выявили статистически значимой разницы между биполярным и монополярным вариантом выполнения ТУРП. [47].

  • Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная, промежностная) рекомендована пациентам, имеющим показания к операции и объем простаты 80–100 cм3 и более.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1A)

Комментарии: при высокой эффективности этот вариант оперативного вмешательства наиболее травматичный и сопряжен с высоким риском осложнений. Выраженность СНМП после операции снижается на 63–86% (балл IPSS с 12,5– 23,3), балл QoL уменьшается на 60–87%, максимальная скорость потока мочи возрастает на 375% (+16,5–20,2 мл/с), а объем остаточной мочи снижается на 86–98% [58, 59]. Эффект операции стойкий, рецидивы регистрируются очень редко и в основном являются «ложными» (обусловлены разрастанием резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной в ходе первой операции.

    Эта операция описана более 100 лет назад и по-прежнему актуальна у пациентов с большим объемом предстательной железы. Высокая эффективность аденомэктомии доказана в многочисленных исследованиях как в России, так и за рубежом. Следует отметить, что в подавляющем большинстве стран наибольшей популарностью пользуется позадилонный доступ, описанный Millin в 1946 году. Смертность после этой операции менее 1%, частота гемотрансфузии — 7–14%, вероятность недержания мочи — до 10%), склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры регистрируются у 6% пациентов) [58, 59].

  • Трансуретральная инцизия простаты рекомендована пациентам с объемом простаты менее 30 см3 без средней доли, у которых регистрируется наличие умеренно выраженных и тяжелых симптомов расстройства мочеиспускания

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)

Комментарии: обязательным условием для выполнения этой операции является отсутствие «средней доли». Эффективность вмешательства составляет 78–83%, а частота осложнений значительно ниже по сравнению с ТУРП: ретроградная эякуляция возникает не более чем в 25% случаев [1, 3].

  • Современные лазерные технологии: гольмиевая энуклеация (HoLEP), лазерная резекция аденомы предстательной железы, вапоризация аденоматозной ткани с помощью лазера с «зеленым» излучением (с длиной волны 532 нм) или диодным лазером, энуклеовапоризация с помощью тулиевого лазера рекомендованы пациентам со средневыраженными и значительно выраженными СНМП и при наличии показаний к операции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)

Комментарии: техника выполнения этих операций имеет свои особенности и требует специального обучения. Отдаленные результаты 5- и 7-летних исследований демонстрируют результаты, сравнимые с ТУРП и открытой аденомэктомией, однако сопровождаются значительно меньшим количеством послеоперационных осложнений. Это утверждение правомочно также в отношении частоты повторных операций, риска и характера осложнений [58, 59].

  • Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы рекомендована пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к проведению более масштабных вмешательств.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)

Комментарии: трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы менее эффективна, чем ТУР, однако не требует госпитализации пациента и общего обезболивания при проведении вмешательства. Частота осложнений (недержание мочи и эректильная дисфункция) после игольчатой абляции крайне низкая. Послеоперационная задержка мочи наблюдается в 13,3–41,6% случаев и продолжается 1–3 дня; в течение недели 90–95% пациентов не нуждаются в катетере. Балл IPSS уменьшается на 50%, а максимальная скорость потока мочи увеличивается на 70% к исходу первого года после операции [66].

  • Трансуретральная микроволновая термотерапия рекомендована для пациентов с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к проведению более масштабных вмешательств.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1B)

Комментарии: физическая основа метода — коагуляционный некроз ткани простаты, которая нагревается до 45 °С антенной, помещаемой в простатический отдел уретры. Длительная катетеризация необходима в 25% случаев. Эта малоинвазивная методика сравнима по эффективности с ТУРП в отношении симптоматического эффекта, характеризуется меньшей морбидностью и несколько менее выраженной положительной динамикой в отношении скорости потока мочи. Необходимость повторного лечения после ТУМТ выше, чем после ТУРП. [5, 15, 17, 36, 42].

  • Простатические стенты рекомендуется применять у пациентов, которым невозможно выполнить более масштабное оперативное лечение вследствие наличия отягощенного соматического или психического статуса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: простатические стенты могут быть постоянными и временными и, будучи эндоскопически помещенными в простатический отдел мочеиспускательного канала, расширяют его просвет. Мета-анализ результатов их применения свидетельствует, что у 16% больных эффективность применения стентов может быть признана неудовлетворительной в первые 12 мес. после установки. Основная причина — произвольная миграция стента (37%) и рецидив инфравезикальной обструкции (14%). В течение первых 5 лет после установки стенты оказываются неэффективными приблизительно у 1/3 пациентов [61].

3.2.1 Послеоперационное ведение больных

  • В послеоперационном наблюдение/лечении нуждаются пациенты, перенесшие оперативные вмешательства по поводу ДГПЖ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2A)

Комментарии: послеоперационные мероприятия на нормализацию функции мочевого пузыря, прямой кишки и половой функции и включают как применение лекарственных препаратов, так и физиотерапевтические и санаторно-курортные методы лечения. Объём реабилитационных мероприятий зависит от тяжести имеющихся после операции нарушений и определяется в каждом конкретном случае лечащим врачом.

    Необходимость послеоперационного наблюдения обусловлена тем фактом, что раневая поверхность после большинства операций на предстательной железе имеет контакт с мочой, поэтому процесс заживления послеоперационной раны может занять срок до 2,5-3 месяцев. В течение этого времени качество мочеиспускания может прогрессивно улучшаться. В течение этого периода времени мониторинг активности потенциального воспалительного процесса в зоне простаты должен проводиться на основании анализ крови, поскольку анализ мочи может быть мало информативен.

    Несмотря на четко определенные критерии отбора пациентов для оперативного лечения ДГПЖ, часть больных остается неудовлетворенной результатами операции. По данным разных авторов, эта группа пациентов достигает 25%, при этом основной проблемой для перенесших операцию остаются длительные ирритативные расстройства мочеиспускания. Патогенез этих расстройств многообразен, однако исходными причинами принято считать детрузорно-сфинктерную диссенергию на фоне хронической мочевой инфекции, сопутствующего хронического простатита и гиперактивного мочевого пузыря, а также инволютивными изменениями нижних мочевых путей в пожилом возрасте и др. Следует дифференцировать причину послеоперационных расстройств мочеиспускания и проводить патогенетически оправданную терапию. Изолированная антибактериальная, противовоспалительная терапия у данной категории пациентов не всегда обеспечивает хороший результат и практически всегда требует дополнения. В случае длительно сохраняющихся в послеоперационном периоде выраженных расстройств мочеиспускания, устойчивых к проводимой медикаментозной терапии, показано выполнение цистоскопии для уточнения структурного состояния нижних мочевыводящих путей и комплексного уродинамического обследования с целью выявления гиперактивности детрузора и коррекции терапии.

4. Реабилитация

Не предусмотрена.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • Рекомендуется диспансерное наблюдение пациента у участкового уролога с различной периодичностью (1 раз в 6–12 мес) в соответствии с избранным методом лечения и включает следующие обследования: УЗИ органов мочевой системы с определение объема остаточной мочи, урофлоуметрию, заполнение дневника мочеиспускания [47].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)

  • Для наблюдения за динамикой симптоматики при ДГПЖ рекомендуется использовать шкалу международного индекса этого заболевания (IPSS) и качества жизни вследствие расстройства мочеиспускания (QoL) [47].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)

  • Для своевременного выявления РПЖ рекомендуется выполнять ПРИ и контролировать уровень ПСА в сыворотке крови каждые 12 мес всем мужчинам старше 50 лет (при наличии семейного анамнеза рака простаты – с. 45).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)

Комментарииопределение ПСА у пациентов с ожидаемой продолжительности жизни менее 10-15 лет имеет умеренную прогностическую значимость и не оказывает существенного влияния на продолжительность их жизни [47].

  • Для контроля наличия ИМП и функции почек рекомендуется раз в год выполнять общий анализ мочи, определять концентрацию креатинина в сыворотке крови [47].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)

  • Для своевременного выявления побочных эффектов медикаментозной терапии рекомендуется при каждом посещении пациентом врача интересоваться как он, переносит прием назначенных лекарственных препаратов [47].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств– 4)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качестваУровень достоверности доказательствУровень убедительности рекомендаций
1Выполнено ультразвуковое исследование мочевыводящих путей и предстательной железы трансректальное3С
2Выполнено исследование уровня общего простатоспецифического антигена в крови3С
3Выполнена урофлоуметрия3С
4Выполнено хирургическое вмешательство3С
5Выполнено гистологическое исследование препарата удаленных тканей3С
6Отсутствие гнойно-септических осложнений3С
7Отсутствие острой задержки мочи на момент выписки из стационара3С

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/dobrokachestvennaya-giperplaziya-predstatelnoj-zhelezy-u-vzroslykh_13927/

ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, аденома простаты) – это доброкачественное  разрастание тканей железы, увеличение её в объёме. Разросшаяся железа сдавливает проходящий через неё мочеиспускательный канал, вызывая нарушения мочеиспускания – это основной симптом заболевания.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы выявляется у 20% мужчин 40 лет, 70% — 60 лет, 90% — 80 лет. Основной причиной развития ДГПЖ является изменение гормонального фона мужчины (снижение с возрастом уровня тестостерона).

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДГПЖ

  • Присоединение воспаления
  • Камнеобразование
  • Формирование дивертикулов (выпячиваний стенки мочевого пузыря)
  • Острая задержка мочи
  • Развитие почечной недостаточности

Исследование пациентов с раком предстательной железы показало, что в 80% случаев развитие злокачественного процесса происходило на фоне длительно существовавшей доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

ДИАГНОСТИКА ДГПЖ

Диагноз ДГПЖ устанавливает врач-уролог на основании жалоб, анамнеза, врачебного урологического осмотра пациента  и результатов обследования. Важное значение имеет точная информация о частоте мочеиспусканий и его объёме в течение суток (с указанием времени).

ПРИЗНАКИ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРОСТАТЫ

  • Трудности при мочеиспускании, вялая струя мочи
  • Необходимость сделать усилие для начала мочеиспускания
  • Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря,  заставляющее мужчину неоднократно возвращаться в туалет
  • Частые, настойчивые позывы к мочеиспусканию, в том числе в ночное время

АНАЛИЗЫ И ИССЛЕДОВАНИЯ

Общие клинические анализы крови и мочи

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин) – исключение/оценка  почечной недостаточности

Определение уровня простат-специфического антигена (ПСА) в крови (маркёра воспаления и рака предстательной железы). ПСА при доброкачественной гиперплазии предстательной железы исследуется регулярно. Имеет значение уровень и темп нарастания ПСА.

Биопсия предстательной железы (при повышенном ПСА) для исключения/подтверждения рака простаты

Урофлоуметрия (измерение скорости потока мочи). Двукратная при выявлении отклонений.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевыводящей системы, предстательной железы – трансабдоминальное и  трансректальное (ТРУЗИ), в том числе исследование объёма остаточной мочи. Позволяет выявить/исключить мочекаменную болезнь,  расширение чашечно-лоханочного аппарата, опухоли мочевыделителной системы, дивертикулы мочевого пузыря, оценить размеры, форму предстательной железы.

Эхопризнаки ДГПЖ (выявляемые при УЗИ)

  • Увеличение объёма простаты до 20 и более см3.
  • Неоднородная структура предстательной железы, наличие уплотнений (рубчиков), камней — кальцификатов (следов перенесенных воспалений), узловых образований.
  • Объём остаточной мочи более 50 мл расценивается, как патологический.

Обзорная урография, экскреторная, ретроградная урография – рентгенологическое исследование мочевыделительной системы – почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, в том числе с применением рентген-контрастного вещества.  Оценка функции, строения мочевыводящей системы, положения почек и др.

СТАДИИ ДГПЖ

ДГПЖ 1 – стадия компенсации  — предстательная железа 30 и более см3 в объёме,  симптомы со стороны мочевого пузыря отсутствует или минимально выражены. Из-за небольшого сдавления мочеиспускательного канала мышца-детрузор в стенке мочевого пузыря гипертрофирована, но полностью справляется с его опорожнением.

ДГПЖ 2 – стадия субкомпенсации —  простата увеличивается, сдавление уретры нарастает, мышечная стенка мочевого пузыря перестаёт справляться с полным изгнанием мочи, её гипертрофия сменяется гипотрофией, истончением. Неполное мочеиспускание — в мочевом пузыре остаётся  >80 мл остаточной мочи. Затруднение отведения мочи вызывает её застой и расширение вышестоящих отделов – мочеточников, чашечек и лоханок почек. Постепенно развивается почечная недостаточность.

ДГПЖ 3 – стадия декомпенсации – невозможность опорожнить переполненный мочевой пузырь, так как его растянутая мышца-детрузор уже не способна к сокращению. В то же время происходит капельное подтекание мочи. Она самопроизвольно выдавливается по каплям  из мочевого пузыря в уретру за счёт постоянного поступления из почек. Возникает реальная угроза острой задержки мочи – невозможности опорожнения мочевого пузыря при непреодолимом желании помочиться. Эта ситуация требует экстренной хирургической помощи.

Источник: https://www.yamed.ru/blog/dobrokachestvennaya-giperplaziya-predstatelnoy-zhelezy—dgpzh-adenoma-/

Не секрет, что многие мужчины, становясь старше, постепенно начинают отмечать появление жалоб, связанных с различным нарушением мочеиспускания. Чаще всего встречаются такие жалобы как затруднение мочеиспусканияивялая струя мочиучащение мочеиспускания, в том числе частое ночное мочеиспускание, недержание мочи и т.д. Степень этих проявлений может быть различной, вплоть до острой задержки мочеиспускания. В этом случае необходимо срочное оперативное лечение, операция называется троакарная эпицистостомия.

Возникающие осложнения появляются в связи с тем, что не многие мужчины имеют чёткое представление о причине этих проблем и, самое главное, не получают своевременного и должного лечения.

Качество жизни снижается, хотя в подавляющем большинстве случаев имеется реальная возможность получить помощь, улучшить качество жизни. При этом стоит учесть, что на ранних стадиях заболевания лечение, как правило, более простое и эффективное, чем на поздних. Причинами расстройств мочеиспускания могут быть следующие заболевания:

  • хронический простатит;
  • склероз предстательной железы:
  • рак предстательной железы
  • нарушение сократительной функции мочевого пузыря

и ряд других заболеваний мочевого пузыря, патологии мочеиспускательного канала и др.

В этой статье более подробно остановимся на наиболее частой причине нарушений мочеиспускания у мужчин старшей возрастной категории – доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). ДГПЖ так же часто называют аденомой предстательной железы (АПЖ).

Предстательная железа – самая частая локализация опухолей у мужчин — как доброкачественных, так и злокачественных. По данным научных исследований доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) встречается у более 35% мужчин в возрасте 40-50 лет, и у более половины мужского населения в возрасте старше 50 лет. С возрастом частота заболеваемости растёт. И к 80-летнему возрасту частота заболеваемости ДГПЖ по самым скромным подсчётам достигает 90 % случаев.

Предстательная железа (простата) – это железистый орган, который участвует в регуляции акта мочеиспускания и играет важную роль в половой функции мужчин. Простата располагается ниже мочевого пузыря и по окружности охватывает своей тканью начальный отдел мочеиспускательного канала. В норме мочеиспускательный канал при мочеиспускании не сдавливается тканью предстательной железы и акт мочеиспускания не нарушается.

Аденома простаты – это доброкачественная опухоль, развивающаяся в эпителиальной ткани предстательной железы. Проще говоря – это наличие в предстательной железе узлов, которые могут сдавливать мочеиспускательный канал и тем самым вызывать нарушение мочеиспускания.

aden1.jpg

Причины заболевания до конца не изучены, но известно, что это целый ряд факторов, такие как возрастная гормональная перестройка организма, основную роль в которой играет изменения обмена тестостерона и дигидротестостерона, эстрадиола; нарушение кровоснабжения и трофики предстательной железы, её хроническое воспаление и ряд других причин. Многие авторы так же отмечают генетическую предрасположенность к развитию заболевания.

Диагностика основана на врачебном опросе, объективном осмотре, лабораторно-инструментальном исследовании (анализы крови, мочи, УЗИ, урофлоуметрия, в некоторых случаях – биопсия простаты). Лечение зависит от стадии заболевания, морфолого-анатомических особенностей опухоли, наличия сопутствующих заболеваний и делится на консервативное (лекарственная терапия) и оперативное лечение.

Консервативное лечение включает применение альфа-адреноблокаторов, ингибиторов фермента 5-альфаредуктазы, применение растительных препаратов. На фоне консервативного лечения проводится регулярное динамическое наблюдение, оценка дальнейшего роста аденомы и степени нарушения мочеиспускания, контроль лабораторных показателей — прежде всего уровень ПСА (простатического специфического антигена), который при повышении позволяет заподозрить злокачественый процесс в предстательной железе. При динамическом наблюдении оценивается абсолютный уровень ПСА в соответствии с возрастными нормами и его годовой прирост.

При неэффективности лекарственной терапии показано оперативное лечение. Основные виды операций:

  • открытая одомоментная чрезпузырная аденомэктомия;
  • позадилонная простатэктомия;
  • трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР простаты).

В последнее время всё большую популярность набирают операции с использованием лазерных технологий, такие как лазерная вапоризация и энуклеация аденомы предстательной железы. Преимущества лазерных операций в сравнении с другими видами операций, в том числе с ТУР, в относительно низкой травматичности и инвазивности, отсутствии грубых рубцовых изменений тканей, значительном снижении риска послеоперационных осложнений (таких как кровотечения, «ТУР-синдром», эректильная дисфункция), относительно меньшем времени операции. В редких ситуациях, когда невозможно выполнение вышеописанных операций, как правило в запущенных случаях, выполняется эпицистостомия (установка надлобкового мочепузырного дренажа – трубки, по которой моча оттекает из мочевого пузыря).

aden2.jpg

Лечение каждого пациента индивидуально. Подобрать правильный метод лечения может только врач. Это является ключевым условием успешного лечения. Несвоевременное обращение к врачу значительно снижает возможности лечения, увеличивает риск необратимых осложнений.

Так же очень важно помнить про возможность развития такого грозного заболевания, как рак предстательной железы, который встречается по некоторым данным в 68 % случаев всех онкоурологических заболеваний мужчин. Смертность от этого заболевания очень высока. Рак простаты является причиной смерти в 13 % всех случаев онкологических заболеваний человека. Основным методом диагностики рака предстательной железы является мультифокальная биопсия предстательной железы. Эту диагностическую процедуру мы проводим в нашей клинике в Центре амбулаторной хирургии.

Заболевание может на ранних стадиях протекать бессимптомно, тогда как именно в это время имеется возможность радикального лечения. На более поздних стадиях, когда рак простаты начинает проявляться клинически (симптомы сходны с проявлениями аденомы простаты) радикальное лечение, зачастую, уже невозможно. В настоящее время учёными разрабатываются различные способы ранней диагностики рака предстательной железы. Во всём мире широко распространено применение анализа крови на ПСА (простатический специфический антиген) у мужчин старше 40 лет. Этот метод относительно прост, используется в виде ежегодного скрининга и позволяет в большинстве случаев заподозрить наличие рака предстательной железы даже на ранних субклинических стадиях заболевания, вовремя назначить необходимое лечение.

Читайте так же:  Анальные полипы

Если вам более 40 лет, и/или беспокоят проблемы с мочеиспусканием, не откладывайте визит к урологу, это поможет сохранить ваше здоровье и значительно улучшить качество жизни. В нашем центре мы имеем возможность в кратчайшие сроки провести необходимое обследование, установить правильный диагноз и назначить рациональное лечение. При этом мы всегда используем индивидуальный подход к каждому пациенту с учётом индивидуальных особенностей вашего организма, возможных сопутствующих заболеваний.

Источник: https://www.mc21.ru/articles/urology/1128/

Что такое доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)?

image description

Доброкачественная гиперплазия простаты – это разрастание эпителиального и стромального компонентов железы без тенденции к повреждению соседних тканей или метастазированию. Другое название заболевания (аденома простаты). Патология признана одной из ведущих причин дизурических и сексуальных расстройств у мужчин старше 50 лет.

В основе развития заболевания лежит высокая чувствительность специфических рецепторов клеток предстательной железы к дегидротестостерону. Концентрация тестостерона в крови с возрастом снижается, однако уровни одного из его изомеров остается прежней. Клетки простаты реагируют на активную форму тестостерона, синтезируя факторы роста. Это затормаживает процесс апоптоза (запрограммированной гибели старых клеток). В итоге изношенные клетки железы живут дольше, а новые быстро делятся.

Сначала в простате формируется один или несколько узелков, которые постепенно разрастаются. Железа увеличивается в объеме, меняет свою структуру, нарушается ее секреторная функция. Предстательная железа расположена в области верхнего отдела уретры, в близком контакте с пузырной шейкой. Ее увеличение провоцирует стеноз уретры и нарушения пассажа мочи.

На первых порах состояние компенсируется активной работой детрузора (мышечного слоя пузыря), который выталкивает урину за счет сильных сокращений. По мере прогрессирования заболевания мускулатура ослабевает, в стенках формируются фиброзные волокна. Оболочки пузыря постепенно растягиваются, затем теряют эластичность. Возможно формирование дивертикулов пузыря.

Хронический застой мочи является благоприятным условием для присоединения инфекции и развития цистита. Постоянное повышение внутрипузырного давления ведет к расширению мочеточников, рефлюксу урины и развитию пиелонефрита, гидронефроза, хронической почечной недостаточности.

Виды

image description

Согласно классификации Гюйона, аденома простаты развивается в 3 стадии:

  • Компенсированная. Дизурические расстройства не наблюдаются или выражены минимально. Задержки мочи в пузыре не происходит. Почки и мочеточники не изменены.
  • Субкомпенсированная. У пациента обнаруживаются умеренные нарушения мочеиспускания, при инструментальном обследовании выявляется остаточная моча. Верхние мочевые пути изменены, однако дисфункция почек проявляется слабо.
  • Декомпенсированная. Нарушены функции пузыря и почек. Развивается почечная недостаточность, возможна острая задержка мочи.

Объем предстательной железы в норме равен 2,5-3 см³. Аденому классифицируют, исходя из размеров патологически измененной простаты:

  • малая (до 5 см³);
  • средняя (до 8 см³);
  • крупная (более 8 см³);
  • гигантская (больше 25 см³).

Симптомы

image description

Признаки доброкачественной гиперплазии простаты возникают при сдавлении уретры. На ранних этапах симптомы выражены слабо. Мужчина замечает, что при утреннем мочеиспускании ему приходится напрягать пресс, струя урины становится слабой. Происходит учащение позывов в туалет днем, больной встает по нужде 1-2 раза ночью.

Прогрессирование заболевания ведет к неполноценному опорожнению пузыря. Позывы становятся еще более частыми, принимают императивный (повелительный) характер. Возможно выделение мочи небольшими порциями сразу после позыва. Нарушается ночной сон. У пациента возникает ощущение неполного опорожнения пузыря. На протяжении всей микции ему приходится напрягать пресс. Моча выделяется прерывисто, струя становится вертикальной. При присоединении инфекции появляются симптомы уретрита и цистита (болезненные позывы, рези во время мочеиспускания).

На поздних стадиях развития заболевания возникает «парадоксальная задержка мочи», когда пациент не может самостоятельно опорожнить пузырь, несмотря на сильнейшие позывы. При этом урина выделяется по каплям самопроизвольно. Из-за расширения мочеточников и повышения пузырного давления, происходит ретроградный заброс мочи, развивается почечная недостаточность.

Причины

Основным провоцирующим фактором развития аденомы простаты признано влияние гормонов на стареющий организм мужчины. Факторами риска могут быть:

  • Ожирение. Накопление висцерального жира способствует повышению уровня в крови эстрадиола. Этот гормон провоцирует переход тестостерона в активную форму (дегидротестостерон), который активизирует гиперпластический процесс в простате.
  • Сахарный диабет. На фоне этого заболевания наблюдается поражение сосудов, что усугубляет микроциркуляторные нарушения. Повышение концентрации глюкозы в тканях способствует делению клеток простаты.
  • Неправильно питание. Провокаторами развития ДГПЖ признаны злоупотребление жирной пищей и красным мясом. Точный механизм влияния этих факторов неизвестен. Считается, что вредные пищевые привычки провоцируют гормональные нарушения.
  • Генетическая предрасположенность. Доказано, что склонность к аденоме может передаваться из поколения в поколение.

Мнение эксперта

Ошибкой многих мужчин является самолечение по поводу аденомы. Народные методы малоэффективны. Попытки лечиться сомнительными способами приводят к усугублению патологических изменений и развитию осложнений. Гиперплазия предстательной железы поддается консервативному лечению. Эффективность такой терапии выше на начальных этапах развития заболевания. На поздних стадиях, к сожалению, не обойтись без хирургического вмешательства. Однако даже после операции мужчине требуется лечение, направленное на восстановление функции почек.

Мужчинам старшего возраста нужно быть особенно внимательными. Для этой категории повышается риск перехода аденомы в рак простаты. На протяжении всего лечения необходимо контролировать уровень ПСА (простатспецифического антигена). Это онкомаркер, по которому можно своевременно выявить злокачественное перерождение клеток.

Мингболатов Аятулла Шахболатович,
врач уролог-андролог высшей категории, к.м.н.

image description

Диагностика

Диагностика аденомы простаты начинается со сбора жалоб и анамнеза пациента. Далее уролог проводит осмотр, который включает ректально-пальцевое исследование железы. Для сбора более объективных сведений назначают инструментальное обследование:

  • УЗИ органов малого таза и предстательной железы – дает информацию о размерах предстательной железы, изменениях ее тканей, степени влияния на окружающие структуры, объеме остаточной мочи;
  • урофлуорометрию – для оценки уродинамики и выявления нарушений мочеиспускания;
  • рентгенографию – для выявления патологических изменений в пузыре, почках, мочеточниках, а также для оценки проходимости уретрального канала.

Лабораторная диагностика включает анализ мочи и крови, тест на ПСА. При сомнительных результатах проводят биопсию тканей простаты с последующим гистологическим исследованием образца.

НУЖНА ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ?

Начало формы

Получить консультацию

Методы лечения

image description

Терапевтическая тактика при доброкачественной гиперплазии предстательной железы зависит от возраста, состояния пациента, наличия сопутствующей патологии. На ранних этапах развития применяют тактику наблюдения или консервативные методики. На поздних стадиях показано хирургическое лечение.

Консервативные методы

При компенсированной аденоме предстательной железы медикаментозное лечение не назначают. Пациенту рекомендуют ежегодно проходить трансректальное УЗИ простаты и сдавать анализ на ПСА. Это позволяет контролировать развитие заболевания и вовремя предпринять необходимые меры.

На второй стадии, когда есть умеренные или выраженные дизурические нарушения, назначают препараты, расслабляющие мускулатуру простаты и мочевого пузыря. Они облегчают отхождение урины, однако не оказывают влияния на процесс роста опухоли.

Хирургическое лечение

Удаление опухоли показано в следующих случаях:

  • выраженный стеноз уретрального канала;
  • высокий риск развития рака простаты;
  • рецидивирующие задержки мочи;
  • большой объем остаточной мочи;
  • неэффективность консервативной терапии;
  • осложнения ДГПЖ.

Применяют малотравматичные методики удаления опухоли через естественные отверстия. В современной урологической хирургии активно используются лазерные технологии, что снижает риск послеоперационных осложнений. Оптимальную методику проведения операции подбирает врач. Открытые операции проводят при крупных и гигантских опухолях простаты.

АКЦИЯБесплатная консультация хирурга

Воспользуйтесь уникальной возможность получить ответы на все свои вопросы

Начало формы

Ваш номер телефона:

ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ

image description

Нажимая кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие аденомы простаты, мужчинам рекомендуют сбалансировать рацион, не злоупотреблять алкоголем, жирной пищей, красным мясом, кофе, сладостями. При наличии лишнего веса необходимо придерживаться гипокалорийного диетического питания и вести умеренно активный образ жизни, чтобы снизить вес. Необходимо регулярно проходить профилактические обследования у уролога, избегать риска заражения венерическими инфекциями, вовремя и полноценно лечить воспалительные заболевания. При возникновении дизурических нарушений, необходимо как можно раньше обратиться за помощью.

Реабилитация

После малотравматичных операций по удалению аденомы простаты стационарное наблюдение длится 3-5 дней. После открытых вмешательств пациент пробудет в клинике до 10 дней. В домашних условиях необходимо соблюдать умеренно активный режим, полноценно питаться. Запрещены сексуальные контакты, купание в открытых водоемах, посещение сауны, поднятие тяжестей, интенсивные физические нагрузки.

Вопросы

  • Какой врач лечит доброкачественную гиперплазию предстательной железы?Лечение заболевания занимается врач уролог или андролог.
  • Помогают ли свечи с прополисом и тыквенным маслом при аденоме простаты?Подобные препараты могут оказывать легкое противовоспалительное действие, активизировать местный иммунитет. Обычно они применяются в комплексном лечении простатита неинфекционного происхождения. Однако затормозить рост доброкачественной опухоли они не способны. Проводить самолечение с помощью фитопрепаратов без традиционной терапии нет смысла.
  • Правда ли, что всем пациентам с аденомой рано или поздно приходится делать операцию?Не обязательно. Если мужчина вовремя пересмотрит образ жизни и будет регулярно наблюдаться у врача, проходить лечение, помощь хирурга может и не потребоваться. Промедление и нарушение рекомендаций уролога чревато неблагоприятными последствиями. Тот факт, что опухоль доброкачественная, не исключает возможности развития рака. Если после диагностики аденомы пациент продолжает легкомысленно относиться к своему здоровью, с каждым годом риск злокачественного перерождения повышается. Поэтому всем пациентам с аденомой рекомендовано регулярно наблюдаться у уролога и выполнять врачебные рекомендации.

Источник: https://www.smclinic.ru/diseases/d/dobrokachestvennaya-giperplaziya-predstatelnoy-zhelezy/

Наверное, нет врачей-урологов, которые не сталкивались бы в своей практике с ДГПЖ. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – одно из самых распространенных и самых изученных урологических состояний у мужчин старше 50 лет. Но, несмотря на широкую освещаемость этой темы в специализированных изданиях, на медицинских конференциях и семинарах, остаются связанные с ней спорные моменты. Мы решили задать интересующие нас вопросы первому заместителю директора НИИ урологии, к.м.н. Андрею Владимировичу Сивкову.

– В российской урологии мы чаще всего встречались с термином «аденома предстательной железы». В последующем появился термин «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» (ДГПЖ). Как Вы считаете, это одно и то же или это разные термины?

– Термин «аденома предстательной железы» носит в настоящее время исторический характер, так как с точки зрения патогенеза и морфологической структуры заболевание правильнее называть «доброкачественная гиперплазия предстательной железы».

– Вы можете привести пример публикаций на эту тему?

– Обоснование этого мнения подробно изложено в соответствующей главе 3-томного руководства по урологии под редакцией Н.А. Лопаткина (раздел 29.1.2.). Кроме того, учитывая, что подобные терминологические вопросы возникают и сегодня, мы с проф. Ю.В. Кудрявцевым посвятили этой теме отдельную статью в журнале «Экспериментальная и клиническая урология» (№1, 2010; www.ecuro.ru).

– Как часто встречается это заболевание? Есть ли статистика?

– Достоверной статистики по ДГПЖ в России нет, так как она определяется по результатам популяционных эпидемиологических исследований. Подобных исследований у нас до настоящего времени не проводилось. Можно лишь приблизительно оценить число таких пациентов в 2,2 – 6,3 млн человек, экстраполируя зарубежные эпидемиологические данные на мужскую популяцию нашей страны (см. табл.).

http://www.urotoday.ru/sites/default/files/urotoday/3-2010/011.jpg

– Что Вы скажете о наследственной предрасположенности к ДГПЖ?

– Несомненно, она существует. Однако с учетом высокой распространенности заболевания наследственные факторы имеют относительное значение, за исключением случаев возникновения ДГПЖ у мужчин молодого возраста.

– Есть ли связь ДГПЖ с хроническим простатитом?

– Отчетливо связь ДГПЖ с простатитом не прослеживается, но из клинической практики многие знают, что если в анамнезе был длительно текущий хронический простатит, сопровождающийся рубцовыми изменениями, то у этих больных, как правило, большого объема железы не бывает. При этом можно связать остроту симптомов со стороны нижних мочевых путей (НМП) у пациентов с ДГПЖ и сопутствующим течением хронического воспаления в предстательной железе (ПЖ). Проведение курса противовоспалительной терапии у таких пациентов существенно облегчает их состояние.

– Является ли ДГПЖ предрасполагающим фактором для развития простатической интраэпителиальной неоплазии и рака предстательной железы (РПЖ)?

– На этот вопрос в полной мере ответить нельзя, однако следует учитывать, что дисплазия и рак часто возникают на фоне уже существующей ДГПЖ.

– С чем связан рост числа молодых пациентов с ДГПЖ?

– В случае выявления ДГПЖ у пациентов относительно молодого возраста (>= 40 лет) можно думать о наследственных факторах, предрасполагающих к данному заболеванию, о существующем гормональном дисбалансе, метаболическом синдроме.

– Коррелирует ли степень гиперплазии (объема) ПЖ с клиническими проявлениями?

– Четкой корреляции между объемом ПЖ и степенью выраженности симптомов со стороны НМП нет. У пациента может быть тяжелая симптоматика при небольших размерах ДГПЖ и отсутствие таковой при большом объеме органа. На наш взгляд, важен не объем, а конфигурация ПЖ, т. е. наличие средней доли и/или внутрипузырного роста.

– Сейчас практически всем мужчинам проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) ПЖ, и диагноз ДГПЖ ставится все чаще по данным ультразвукового сканирования. Когда надо начинать лечение при ДГПЖ?

– Согласно морфологическим данным практически у 100% мужчин в возрасте 80 лет можно выявить ДГПЖ. Но симптомы, по поводу которых пациент обращается к врачу, встречаются лишь у половины этих мужчин, а тех, которые подлежат оперативному лечению, вдвое меньше. Считается, что минимальный объем ПЖ у мужчин в возрасте > 50 лет – около 25 см3. При большем объеме правомерно говорить об ее увеличении и наличии ДГПЖ. При этом симптомы могут полностью отсутствовать. Лечить пациента надо тогда, когда появляются симптомы или объективно зарегистрированные нарушения мочеиспускания. Основным показанием к оперативному лечению являются не выраженность симптомов, не объем ПЖ, а степень инфравезикальной обструкции (ИВО) и наличие осложнений ДГПЖ. Если пациента что-то беспокоит, но нет значимой ИВО, то оперировать его не надо, так как с большой степенью вероятности жалобы продолжатся и после операции. Единственный достоверный метод оценки степени ИВО – это комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ). Симптомы при ДГПЖ неспецифичны – они встречаются и при других заболеваниях. Поэтому на первый план выступает стандартизированная дифференциальная диагностика, важным этапом которой являются функциональные исследования: урофлоуметрия, КУДИ. Нами разработан и активно используется алгоритм диагностики и выбора метода лечения ДГПЖ, в котором учтены современные требования и наш клинический опыт (http://www. consilium-medicum.com/medicum/article/12741/).

– Какое место занимает трансабдоминальное и трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) в диагностике ДГПЖ и других заболеваний ПЖ?

– На основании УЗИ невозможно дифференцировать ДГПЖ от РПЖ и простатита. В рутинной практике мы стали реже применять ТРУЗИ, только если есть подозрение на рак и надо выбрать зоны для последующей биопсии. С точки зрения рутинного исследования трансабдоминальное сканирование позволяет решить почти все задачи.

– Какова роль определения остаточной мочи? Какое количество мочи является патологическим?

– Определение остаточной мочи – обязательный этап обследования при ДГПЖ. У пожилых мужчин наличие объема остаточной мочи > 50 мл должно регистрироваться как патологическое. Большой объем остаточной мочи может быть следствием не только степени ИВО и декомпенсации детрузора, но и сопутствующего нейрогенного поражения. Таким пациентам необходимо повышенное внимание.

– Обязательно ли исследование верхних мочевых путей (УЗИ, внутривенная урография, компьютерная томография (КТ)) при ДГПЖ?

– УЗИ верхних мочевых путей необходимо делать всем – можно выявить расширение чашечно-лоханочной системы, другие заболевания почек. Внутривенная урография применяется редко, по особым показаниям. В Москве уровень диагностики достаточно высок, пациентам своевременно проводят оперативное лечение. Выполнение КТ в международных рекомендациях не предусмотрено. Однако в своей практике мы используем этот метод, когда есть подозрение на нейрогенную дисфункцию мочеиспускания.

– Какое место в выборе тактики лечения Вы отводите уродинамическим исследованиям? Является ли выполнение урофлоуметрии обязательным при выборе тактики лечения?

– Да, урофлоуметрия как неинвазивный скрининг-метод показан всем пациентам с нарушенным мочеиспусканием. Если есть отклонения, то ее надо выполнять двукратно при объеме мочевого пузыря, превышающем 150 мл. Роль КУДИ состоит именно в определении степени ИВО, особенно в случаях, когда присутствует диссонанс между выраженностью симптомов и показателями мочеиспускания. Если пациенту этой группы планируется оперативное лечение, то выполнение КУДИ (исследование отношения давление/поток) обязательно.

– Зависит ли уровень простатического специфического антигена (ПСА) от объема ПЖ? Какая корреляция между ними? При каких показателях ПСА Вы рекомендуете пациенту выполнение биопсии ПЖ?

– Уровень ПСА зависит от объема ПЖ. У пациента с большим объемом железы содержание ПСА может быть несколько выше. Общей рекомендованной верхней границей ПСА является 4 нг/мл, выше которой показано выполнение биопсии. В последнее время обсуждается возможность снижения верхней границы ПСА до 2,5–3,5 нг/мл, особенно для пациентов молодого возраста. Если есть сомнения, то необходимо изучить динамику роста ПСА во времени.

– С чего начинать лечение пациентов — фитотерапия, альфа-адреноблокаторы, комбинированная терапия?

– Считается, что препаратами 1-й линии являются α1-адреноблокаторы. Однако выбор метода лечения строится на оценке совокупности клинических факторов. На это влияют выраженность симптомов (фазы накопления и опорожнения), показатели мочеиспускания, наличие или отсутствие осложнений, факторов прогрессии (ПСА > 1,4нг/мл и объем простаты > 40 см3), факторов, отягчающих течение ДГПЖ (средняя доля, выраженные изменения со стороны детрузора), состояние эректильной функции, сопутствующие заболевания.

– Какое место занимает консервативная терапия в лечении ДГПЖ?

– Консервативная терапия сегодня применяется у большинства пациентов с ДГПЖ. Имеется богатый арсенал лекарственных препаратов: α1адреноблокаторы, ингибиторы 5α-редуктазы (5α-РИ), М-холиноблокаторы, фитотерапевтические агенты, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (5-ФДЭ), антибактериальные и противовоспалительные средства. Настоящему мастеру нужен большой набор инструментов. При наличии симптомов со стороны НМП и небольших размерах железы назначают α1-адреноблокаторы. Если симптомы не выражены, а объем железы велик, прибегают к монотерапии 5α-РИ, при ирритативных симптомах и незначительной ИВО к терапии М-холиноблокаторами. Все большее место занимает комбинированная терапия ДГПЖ. Привычным стало сочетание 5α-РИ с α1блокаторами (при наличии факторов прогрессии). Приблизительно у половины пациентов на фоне ДГПЖ развивается выраженная ирритативная симптоматика, связанная со вторичными изменениями в мочевом пузыре. Такое состояние требует дополнительного назначения М-холиноблокаторами в комбинации с α1-адреноблокаторами. Недавно были опубликованы результаты исследования VICTOR, в котором изучалась комбинация наиболее уроселективных препаратов Омник Окас (тамсулозин) и Везикар (солифенацин) у пациентов с выраженными симптомами фазы наполнения на фоне ДГПЖ. Было доказано, что данная комбинация более эффективно устраняет ирритативные симптомы (учащенное мочеиспускание, ургентность и др.), чем монотерапия тамсулозином, и при этом хорошо переносится пациентами с ДГПЖ. Ряду пациентов с нарушением эректильной функции может быть рекомендована комбинация α1-адреноблокаторов (тамсулозин) и 5-ФДЭ.

– Какое место в консервативном лечении занимает физиотерапия?

– По поводу ДГПЖ физиотерапия в настоящее время не применяется.

– Сейчас появилось много рекламы, агрессивно направленной на пациента, продвигающей различные физиотерапевтические устройства. Что Вы можете сказать об их эффективности и безопасности?

– Ни по одному из этих устройств нет никакой доказательной базы, поэтому основную роль здесь играет реклама. Серьезной научной основы, как и доказательных исследований, по этим методам нет.

– Как долго надо лечить пациента? Нужны ли перерывы в лечении?

– Все очень индивидуально. Поскольку ДГПЖ – заболевание, которое остается с пациентом на всю жизнь, консервативное лечение должно проводиться долго, иногда пожизненно. В зависимости от динамики показателей симптомов характер лечения может изменяться. В ряде случаев допустим переход к интермиттирующей терапии (α1-адреноблокаторы, 5α-РИ, М-холиноблокаторы).

– Как Вы относитесь к альтернативным методам лечения ДГПЖ – термотерапии, игольчатой аблации, «зеленому» лазеру?

– Несколько лет назад интерес к этим методикам был высок. Однако в настоящее время круг их применения значительно сузился. Это связано с развитием трансуретральной электрохирургии, биполярной трансуретральной резекции (ТУР), различных типов вапоризации (плазмокинетической), лазерной хирургии и т. д. Термотерапия, игольчатая аблация, «зеленый» лазер имеют свои ограничения. Кроме того, они не выдерживают сравнения с ТУР по следующим критериям: долгосрочная эффективность, безопасность, стоимость. Применение этих методов допустимо только у группы пациентов с отягощенным статусом по специальным показаниям.

Источник: http://www.urotoday.ru/article/id-106

 

What's Your Reaction?
Excited
0
Happy
0
In Love
0
Not Sure
0
Silly
0